الجروح
الجرح
بشكل عام هو تفرق في اتصال اي نسيج في الجسم نتيجة لتسليط شدة او قوة خارجية وقد يتخذ اسماء اخرى
حسب نوع النسيج فالتفرق في النسيج العظمي يسمى كسر وفي االحشاء الداخلية يسمى تمزق او تهتك حيوي
(
laceration
.)
وقد يكون الجرح
تمزقا نسيجيا غير منتظم كالجروح الرضية او انشطار نسيجي كالجروح الحادة او فقدان نسيجي مثل
.جروح االسلحة النارية او تباعد بين الياف االنسجة كما في الجروح الوخزية
:آلية او ميكانيكية حصول الجروح وتعتمد على عدة عوامل
-
1
)
كيفية تفريغ
الطاقة الحركية المتولدة من اصطدام الجسم بشئ ما او اصطدام ذلك الشئ بالجسم
وسرعة ذلك الجسم
وسرعة التفريغ
ف
أ
ن كان
.بصورة بطيئة مثال فأن الطاقة ستتوزع بشكل متجانس وقد ال تحدث جرحا موضعيا
2
)
سعة او مساحة المنطقة المعرضة للضرب فكلما كانت كبيرة قل الضرر الناتج وا
لعكس بالعكس فامرار الة حادة
.(سكين مثال) على الجلد سيؤدي الى جرح قطعي الن الضربة سلطت على مساحة صغيرة
3
)
مرونة او طواعية االنسجة المعرضة للصدمة او للضرب فيحدث مثال كدمات في النسيج الشحمي تحت الجلد دون
.اثر خارجي واضح
4
)
كيفية انتشار الطاقة الحركية الناتجة
عن الضربة فان حدثت الضربة على البطن مثال فان ازاحة الغازات والسوائل
.في االمعاء قد تؤدي الى تمزقها دون اثر واضح ظاهريا
5
)
.مقدار القوة المستخدمة فكلما كانت اكثر او اقوى كلما توضح الضرر الناتج عنها
6
)
نوع االلة المستخدمة (االالت الراضة تؤدي الى الجروح الرضي
.)ة واالالت الحادة تؤدي الى الجروح القطعية
:تصنيف الجروح
-
:اوال
-
:من الناحية القانونية والقضائية
1
)
:الجروح البسيطه
-
( وهي التي تشفى في غضون مدة ال تقل عن
20
) يوما وال ينتج عنها عاهه او عطل او تشويه
2
)
:الجروح الخطرة
-
( وهي التي تحتاج لمدة تزيد عن
20
) يوما للشفاء او التي ينتج عنها تشويه او عاهه او عطل او
االثنين معا
3
)
:الجروح المميته
-
وهي التي تؤدي الى الوفاة عاجال او اجال
لكن هذا التصنيف قد يكون غير مالئم من الناحية الطبية فجروح فروة الرأس خطرة مبدئيا من الناحية الطبية
الحتمال
تلوثها او انتقال العدوى الى داخل الجوف القحفي لكنها سريعة الشفاء وجروح القدم قد تكون غير خطرة طبيا لكنها
تحتاج لمدة شفاء اطول
وبعض الكسور الخطية في الجمجمة والتي ال تسبب مضاعفات تذكر قد يستغرق اندمالها وقتا
.طويال
:ثانيا
-
من الناحية الطبية العد
:لية
1
)
الرضوض او ما يعرف باالصابات الرضية
(
lacerated injuries
:) وتشمل
-
أ-
( السحجات
abrations
)
ب
-
( الكدمات
bruises or ecchymosis
)
ج
-
( الجروح الرضية
lacerated injuries
)
2
)
الجروح الحادة
(
sharp wounds
:) وتشمل
-
أ-
( الجروح القطعية
cut wounds
)
ب
-
( الجروح الطعنية
stab wounds
)
3
)
الجروح الوخزية
(
puncture wounds
)
4
)
جروح االالت ذات الصفات الخاصة
كتلك التي تجمع بين الصفة القاطعة والراضة وتسمى االالت الراضة القاطعة
مثل الفأس والساطور وفيها طرف حاد يعمل كألة حادة اضافة الى ثقلها والقوة المستعملة للضرب بها والتي ستعمل
بم
ثابة ألة راضة مما يؤدي الى جروح تجمع بين الصفتين وتسمى الجروح (الرض
.)ية القطعية
5
.)جروح االسلحة النارية بجميع انواعها
6
.)االصابات االخرى مثل الحروق وغيرها
انواع الجروح
:اوال
-
:)الرضوض (االصابات الرضية
:وهي ناتجة عن استعمال االالت الراضة والتي تصنف الى
-
1
.)االالت الراضة بطبيعتها اي انها مصممة اساسا لغرض الضرب او االعتداء مثل المكوار او التوثية
2
.)االالت الراضة ذات الطبيعة المزدوجة اي تستعمل الغراض خاصة ولكنها تستعمل للضرب مثل قبضة اليد
3
.)االت راضة متحركة مثل وسائط النقل
4
)االت راضة سلبية او جامدة اي ان ا
النسان بحركته قد يصدم بها ويتأذى مثل سقوطه على االرض او ارتطام رأسه
.بالجدار او السقف
:انواع االصابات الرضية
-
1
: )) السحجات
-
وهي ابسط انواع الجروح وتعريف السحجة هي تلف او ضرر يصيب الطبقات السطحية من البشرة دون ان يصل الى
( الطبقة القاعدية
basal layers
)
وهذا يعني انها من الناحية السريرية غير مهمة
النها ستشفى (عند االحياء طبعا) دون
(ان تترك اثرا او ندبة
(scar
الن الطبقة القاعدية سليمة وهي المسؤولة عن االنقسام وتعويض الخاليا التالفة من البشرة
لكنها من الناحية الطبية العدلية مهمة جدا وتكمن اهميتها الطبية العد
: لية فيما يلي
-
1
)شكل السحجة يدل على الية حصول السحجة ويشير الى طبيعة االلة المستعملة او شكلها وتبعا لذلك تصنف السحجات
: الى
-
اوال
: السحجات الختمية او الطبعية:
-
وهي عبارة عن طبع او ختم للسطح الضارب بصورة عمودية على منطقة التماس
مع حركة
موضعية ضئيلة او منعد
مة مثل السحجات االظفرية الختمية ذات الشكل الهاللي الناتجة عن الضغط برؤوس
.االصابع مع اظافرها وقد ترافق السحجات الختمية اضرار داخلية
: السحجات الكشطية:ايناث
-
وهنا تكون القوة المسلطة بزاوية غير قائمة ومترافقة بحركة مما يؤدي الى كشط الجلد وال
تترافق عادة مع ا
ضرار داخلية مثل السحجات الخطية الناتجة عن تحريك الطرف المدبب لالظافر او السحجات الكشطية
الناتجة عن مرحلة الرمي في حوادث الدعس.وذكر بعض الباحثين وجود السحجات غير المباشرة التي تحدث في
المناطق رقيقة الجلد بسبب توتر البشرة الناتجة عن شد المناطق المجاورة كما ف
ي الشد على اسفل البطن بحزام االمان
( في السيارات مما يؤدي تسحج المنطقة المقبنية
inguinal region
.)
2
)طراز انتشار السحجات يشير الى طبيعة القضية فتجمع السحجات االظفرية على الرقبة قد يشير الى وقعة خنق يدوي
.مثال
3
)يمكن تعيين وقت حصول الشدة من مراحل اندمال
: السحجات وكما يلي
-
أ-
: دور تكوين القشرة
-
ينضح سطح السحجة سائال مصليا قد يكون مدمى في الساعات االولى من االصابة ثم يتوقف
النضح لتتكون القشرة التي تكون رطبة باهتة لينة ثم تبدأ بالجفاف بعد بضعة ساعات لتجف في نهاية اليوم وتتكون
القشرة من المصل والخاليا الميت
.ة ومكونات الدم الخلوية
ب
-
( دور التجديد الطالئي
epithelialization
: )
-
يبدأ عادة في اليوم الثاني ويتميز بارتفاع حواف القشرة وغمق
.لونها وزيادة سمكها ويكون واضحا في نهاية اليوم الثالث
ج
-
: دور التكاثر الظاهري وتحت الطالئي
-
تتميز القشرة مع بداية تحديدها وانفص
ال حوافيها عما حواليها ويشاهد تحت
( المجهر النسيج الطالئي الجديد والخاليا الليفية وتبرعم العروق الدموية في االدمة
(dermis
ويتكامل هذا الدور بين
.اسبوع الى اسبوعين تقريبا
د
-
دور تقهقر الطبقة الطال
: ئية النامية والنسيج الحبيبي
-
تسقط القشرة في بداية هذا الدور
لتكشف عن سطح طالئي
.وردي مرتفع عما يجاوره ويستغرق بضعة اسابيع ليحصل االندمال التام
وهناك السحجات الكاذبة او المضللة او غير الحيوية التي تحصل بعد الموت بسبب احتكاك الجثة بسطح خشن مثال**
.وتكون صفراء باهتة جافة
2
)) الكدمات
تلون ناتج عن تجمع دموي موضعي تحت
الجلد او في اي نسيج بسبب تمزق العروق الدموية الصغيرة
عادة بعد تسليط
قوة اكبر من مرونة االوعية فيخرج الدم من االوعية المتمزقة الى المناطق االخرى نتيجة للفعل االلي لجهاز الدوران
وبمساعدة الجاذبية االرضية ولذلك فهي ضرر حيوي اساسا اي تحدث اثناء الحياة فقط الع
تماد انتشارها على الفعل االلي
.لجهاز الدوران كما ذكرنا
: انواع الكدمات
-
1
قد تظهر في نفس الموقع (كدمة مباشرة) اوتظهر في مكان اخر (كدمة غير,دش وا ةوق ببسب : ةيضرلا ةمدكلا)
( مباشرة) مثل تكدم كيس الصفن
scrotum
) بسبب ضربة على اسفل البطن وقد التظهر الكدمة واضحة
في البداية
: لكنها تزداد وضوحا بمرور الوقت. والعوامل المؤثرة على ظهور الكدمات هي
-
أ-
.وفرة او قلة االوعية الدموية في المنطقة
ب
-
. فكلما كان رخوا كانت الكدمة اوسع واوضح كما في النسيج الشحمي تحت الجلد:جيسنلا ةعيبط
ج
-
فكدمة العصا:ةلمعتسملا ةوقلا وا ةللاا
.تختلف عن الكدمة الناتجة عن العض
د
-
الكدمات ايسر حصوال واوضح عند الصغار لرقة االنسجة وعند المسنين بسبب تصلب الشرايين وضمور:رمعلا
.االنسجة الشحمية تحت الجلد فيكون تمزق االوعية ايسر حصوال
ه
-
الكدمات اوضح عند االناث لوفرة االنسجة الشحمية تحت الجلد ولر:سنجلا
قة االنسجة فيكون انتشار الكدمات ايسر
واوضح
.
و
-
. الكدمات ايسر حصوال بسبب بعض االمراض مثل امراض الكلية المزمنة واالدمان الكحولي:ةيحصلا ةلاحلا
ز
-
. الكدمات اوضح عند البيض:دلجلا نول
2
. الناتجة عن الحقن الوريدي او سحب الدم مثال:ةيجلاعلا ةمدكلا )
3
) الكدمة المر
وتكون عادة صغيرة ومتعددة ومنتشرة في اماكن كثيرة من الجسم ومختلفة االعمار كما:ةيئاقلتلاوا ةيض
في سرطان الدم. اما التلقائية فقد تحدث احيانا في بعض المناطق الرقيقة من الجسم كالجفون دون سبب واضح كما عند
المسنين وكذلك تعاطي حبوب الدكسن لغرض السمنة واحمرار الخد
ين فكانت تتناولها الفتيات وخاصة النحيالت فبمجرد
.الضربة الخفيفة على اي مكان في الجسم تحدث الكدمة والتي تكون عادة متعددة ومنتشرة كما ذكرنا
ا
: الهمية الطبية العدلية للكدمات
-
1
-
: تدل على حصول الشدة على الجسم
كما في حوادث االغتصاب حيث تحاول الفتاة الدفاع عن
نفسها اما بواسطة اليد او االرجل او االسنان فتظهر على
الجاني كدمات ذات شكل هاللي ناتجة عن الضغط برؤوس االصابع مع االظافر او تظهر كدمات تكون مستطيلة الشكل
.متقاربة على هيئة قوسين متقابلين تدل على عضة االسنان
2
-
: تعطي فكرة عن االلة المسببة
فالكدمة الحلقية نا
تجة عن الضرب بجسم كروي في الدائرة المركزية الشاحبة هي منطقة تسليط القوة والشريط الحلقي
التكدمي
حولها ناتج عن التوتر او الشد الذي يمزق االوعية خاصة الصغيرة حول منطقة الصدمة. كذلك الجسم
االسطواني يسبب كدمة بسشكل خطين متوازيين يكون متصال ان كان الجسم مرنا (ان
بوب بالستيكي مرن) ويكون
متقطعا في المناطق المنخفضة من جسم االنسان المتعرض للضرب ان كان الجسم االسطواني الضارب صلبا كالعصا
.مثال. كذلك الخنق اليدوي فتظهر اثاره على الرقبة على شكل كدمات االصابع التي تكون بشكل نصف قوس
وكذلك عمليات االنتحار فتظهر على منطقة حول
.الرقبة كدمة واضحة تدل على انها حبل او قطعة قماش
3
-
: )مواضع الكدمات وطريقة انتشارها تدل على طبيعة الوقعة (او سبب الوفاة
فان كانت متجمعة قرب المنطقة التناسلية يعطي فكرة عن وجود اعتداء جنسي.كذلك ان كانت متجمعة حول الرقبة فتدل
.على الخنق او االنتحار
4
-
معرف
ة زمن حصول االعتداء او الضرب
:
من خالل التغييرات اللونية للكدمة فهي حمراء مزرقة اوال ثم تتحول للون االزرق المسود بين بضعة ساعات وبضعة
ايام ثم تصبح خضراء ثم صفراء الى ان تتالشى في غضون اسبوعين الى اربعة اسابيع. لكن الكدمة الحاصلة تحت
ملتحمة العين تبقى حمراء
بسبب امتصاصها االوكسجين من الدمع في كل طرفة عين ثم يصبح لونها اصفر لبضعة ايام
.ثم يزول
: الكدمات غير الحيوية او المضللة
-
)بشكل عام يمكن القول انه ال توجد كدمة غير حيوية النها ضرر حيوي اساسي لكن قد تحدث كدمات مضللة (كاذبة
اثناء تشريح الجثة بسبب سحب االعضاء
وخصوصا في منطقة الرقبة واعلى الصدر. واشارت بعض البحوث الى
امكانية احداث كدمات غير حيوية في بعض الحاالت ولكن القوة المسلطة يجب ان تكون كبيرة جدا وعلى انسجة كانت
.محتقنة اصال اثناء الحياة وقبل الوفاة وتكون محدودة االنتشار غامقة اللون واضحة الحدود
الفرق بين
: الكدمات والبقع الموتية
-
:فقد يختلط االمر بينهما ومن اهم الفروق
1
)
: البقع الموتية
-
أ-
.تقع في المناطق المنخفضة من الجثة وحسب وضعيتها
ب
-
.يسيل الدم بالتبضيع
ج
-
.بعد التبضيع يزول الدم بالغسل بالماء
2
)
: الكدمات
-
أ-
.تقع في اي مكان من الجثة
ب
-
بالتبضيع يشاهد الدم في االنسجة
.تحت الجلدية
ج
-
.ال يزول التلون الموجود تحت الجلد بصب الماء عليها
.ويمكن مراجعة خواص كل منهما في هذه المحاضرة والمحاضرات السابقة
3
-
:الجروح الرضية
-
) وهي الجروح الناتجه عن استعمال االالت الراضة (تكون حافاتها غير حادة كليلة
:صفات هذه الجروح
-
أ-
. الحافات غير منتظمة او مشرشرة
ب
-
.ترافقها عادة السحجات والكدمات
ج
-
القطع النسيجي بين حافتي الجرح غير كامل عادة وتسمى اجزاء االنسجة التي ماتزال واصلة بين الحافتين (بالجسور
.) النسيجية
د
-
.النزف الدموي منها عادة اقل من الجروح الحادة
ه
-
ان وج
.)د الشعر في منطقة الجرح الرضي فتكون نهاياتها مهروسة (بأستعمال العدسة المكبرة
.)
Infection
و
-
(اكثر عرضة لتلوث والخمج والخمج يعني العدوى
ز
-
.االندمال يكون بطيئا
ح
-
.التندب يكون غير منتظم الشكل
الطب العدلي
م
8
د. سالم رشيد حمودي
:ثانيا
-
الجروح الحادة
وهي الجروح
الناتجة عن استعمال االالت الحادة مثل السكاكين والخناجر والحافات الحادة كالقطع الزجاجية وهي على
:نوعين
أ-
: وتنتج عن استعمال االلة الحادة بشكل افقي على الجسم وصفاتها:ةيعطقلا حورجلا
1
)
. حافاتها منتظمة
2
)
. ال ترافقها السحجات او الكدمات
3
)
طولها الظاهري اكثر
. من عمقها
4
)
. ال توجد فيها جسور نسيجيجية
5
)
. اقل عرضة للتلوث او العدوى
6
)
. اندمالها اسرع
7
)
. التندب يكون منتظم الشكل خطي عادة
8
)
النزف فيها اكثر من الج
. روح الرضية
9
)
. تكون ذات طبيعة انتحارية او مفتعلة
ب
-
وتنتج عن استعمال االلة:ةينعطلا حورجلا
الحادة بشكل عامودي بأدخال االلة في الجسم ابتداءا بذروتها (مقدمتها
:)وصفاتها
-
1
)
.حافه منتظمة
2
)
ال
.ترافقها السحجات او الكدمات
3
)
.طولها الظاهري اقل من عمقها
4
)
ال
.توجد فيها جسور نسيجية
5
)
.النزف اكثر في الجروح الرضية
6
)
خطيرة النها عادة عميقه وان شفي الم
.صاب يكون التندب منتظم وصغير
7
)
.تكون ذات طبيعة جنائية
الجروح الرضية الشبي
ه
:ة بالقطعية
-
تحصل في بعض االماكن من الجسم التي يكون الجلد مشدودا بالعظم الذي تحته كما في فروة الراس لذلك يتطلب الدقة
والحذر اثناء الفحص واستخدام العدسة المكبرة لفحص انتظام او عدم
.انتظام حواف الجروح
ا
:لجروح الحادة الشبيهة بالرضية
-
او التي تبدو حوافها متعرجة وتحصل مثال في مناطق التعرجات او التج
.اعيد الجلدية مثل االبط و الرقبة
:الجروح النحرية
-
:هي الجروح القطعية في منطقة الرقبة واسباب الموت هنا
1
-
االنصمام الهوائي
(air embolism)
:
ويحدث عند قطع االوردة ذات الضغط السالب مثل الوريد الودجي
jugular v
2
-
النزف الدموي عند قطع الشرايين المهمة والكبيرة في الرقبة مثل الشريان السباتي
3
-
.استنشاق الدم النازف والموت اختناقا اثناء قطع الحنجرة
4
-
تورم الحنجرة او لسان المزمار كتفاعل التهابي متأخ
.ر
ومن االمثلة
:على الجروح الحادة او القطعية
-
1
-
:الجروح الترددية
وهي عادة سطحية في متناول اليد والبصر يسبق احداثها احداث الجرح القاتل او الكبير في
. الحاالت االنتحارية وتكون مجاورة له عادة
2
-
الجروح الكفاحية
:
وتحصل في الحاالت الجنائية عندما يحاول الضحية
ابعاد السالح الحاد الموجه الى المناطق
الخطرة من جسمه باستخدام يده عادة فتكون الجروح في راحة اليد فاذا كانت االلة ذات طرفين حادين كالخنجر فتشاهد
.جروح متوازية في باطن االصابع وفي راحة اليد
اما عندما تكون االلة ذات طرف حاد واحد مثل السكين فيكون القطع
اما في
.باطن االصابع او في راحة اليد فقط مع تكدم في الجهة المقابلة
ا
:لجروح الوخزية
او تسمى ب
ـ(
puncture wound
:)
وهي الجروح التي تتميز بتباعد االنسجة
-
حسب طواعيتها
-
وتكون ناتجة عن ايالج او ادخال الة مدببة الذروة مستديرة
(المقطع طويلة النصل مثل االبر والمخايط والمفك
درنفيس) ويكون اثرها الجلدي او السطحي ضئيل لكنها تكون خطيرة
بسبب عمقها ويبدو الجرح الوخزي بشكل دائري ولكنه شق بيضوي عادة مع تكدم في زاويته ولو كان سطح النصل
خشنا لنتج عنه سحجة طوقية
.
:مثال على الجرح الوخزي**
شخص لديه تمزق ب
ـ(
gluteal region
)
دائري الشكل منت
ظم وبعد اجراء التشريح وفحص االشعة للجثة وجد انه ال
يوجد طلق ناري وبعد االتصال بالشرطة ابلغ الطبيب بان الجثة تعود لعامل بناء سقط من مبنى مرتفع على شيش حديد
.موضوع على ارض بصورة عمودية فاحدث هذا التمزق
. يجب التفريق بين مدخل الطلق الناري ومدخل الجرح الوخزي**
5
-
:الجروح الراضة القاطعة
ولها اكثر من صفة واحدة كالتي تجمع بين صفة القطع والرض وتسمى االالت الراضة القاطعة..مثل الفاس والساطور
وينتج عنها جروح رضية قطعية والتي تبدو الول وهلة كانها حادة او قاطعة لكن الفحص الدقيق مع استخدام العدسة
المكبرة يبين كونها
مشرشرة ويرافقها تسحج وتكدم واضرار شديدة في االنسجة تحت الجلد مثل كسور العظام وتتميز
.)هذه االالت بكونها ثقيلة (ويعمل ذلك بمثابة قوة راضة) ولها طرف حاد (يعمل بمثابة الة قاطعة
: االفعال االرادية في االصابات الجراحية
-
اي قدرة على الكالم او الحركة او القيام ب
اي عمل ارادي بعد التعرض للجروح بوقت قصير او طويل . ويعتمد ذلك
:على
-
1
-
المنطقة المصابة
2
-
.شدة الضرر او االصابة بغض النظر عن االلة المستعملة
فالضرب على العين مثال قد يؤدي الى فقدان البصر مؤقتا والجروح في الرقبة القاطعة للحنجرة قد يعسر بعدها الكالم او
يتعذر. واصا
بات الصدر او البطن او الجذع قد تعرقل حركة االطراف واصابة الراس بالة راضة بشدة وسرعة قد تفقد
.الوعي مؤقتا
وسجلت بعض الحاالت كانت االصابة فيها شديدة كاالطالقات النارية المتعددة لكن المصاب استطاع المشي والكالم
.والقيام ببعض االعمال قبل فقدان الوعي والموت
واهم
ية ذلك بالنسبة للطبيب هو تقدير خطورة حالة المصاب وهل يتمكن المحقق من استجوابه والي مدى وهل يؤخذ
.بكالمه ام ال
:نتائج االصابات الجرحية
-
1
-
الشف
وهو تعبير نسبي الن ال:ماتلا ءا
سحجات فقط هي التي تشفى بشكل تام وكذلك اغلب الكدمات ولكننا قد
نستعمل هذا المصطلح عندما
.ال تترافق الحالة مع مضاعفات او تشوهات مهمة ومؤثرة
2
-
حصول التندب
(
scarring
وهو عبارة عن نسيج ليفي مغطى بطبقة رقيقة من النسيج الطالئي او مبطن: )
لنفس المنطقة وتكون الندبة خطية في الجروح الحادة وصغيرة او نقطية في الجروح الوخزية وتكون غير
منتظمة الشكل في الجرو
ح الرضية ومن الممكن فحص التندبات واعطاء فكرة عن حالة من شكلها كما ذكرنا او
من المناطق المعروفة في حاالت التندبات الناتجة عن الجروح العمليات الجراحية والتي يكون شكلها مميز
ويستفاد من لونها في تعيين الزمن المنقضي عليها فالحديثة منها تكون حمراء وحساسة وتستمر
لبضعة اسابيع ثم
(يتحول لونها الى البني الضارب للوردي مع بداية تجعد سطحها وذلك مدة تتراوح بين
2-4
)شهور ثم يشحب
لونها وتصبح مبيضة منكمشة بعد
6
.شهور
3
-
يتعطل شفاء الجروح السباب موضعية مثل وجود جسم غريب او السباب عامة مثل ضعف المقاومة الجسمية او
وجود االمراض الم
.نهكة او المزمنة مثل داء السكري
4
-
حصول العدوى الجرثومية او الخمج وقد تكون موضعية في الجرح نفسه او تنتقل الى مكان اخر في الجسم
.بواسطة الدم
5
-
حصول الجدرة او ما يعرف ب
ـ(
keloid
) خاصة في الحروح وخاصة في االشخاص ذوي البشرة السمراء وهي
عبارة عن ورم ليفي محمر اللون
.حساس عند اللمس
6
-
:المضاعفات المرضية والعاهة والتشوه والعطل الوظائفي
قد يشفى الجرح ظاهريا او يتندب لكن ينتج عن تشوه في المنطقة كما في الحروق او عاهة مستديمة كتلف احد العينين
بعد ضربة شديدة جدا او مضاعفات مرضية كالعمى بعد التعرض الصابة على الراس يؤدي الى ان
.فصال الشبكية
قد يحصل شلل في االطراف السفلى بعد كسر الفقرات القطنية وتضرر الحبل الشوكي ويجب على الطبيب ان يقرر
وجود او عدم وجود رابطة سببية بين االصابة واالختالط الناتج وذلك بعد الفحص المصاب بدقة واستخدام كل الوسائل
:المتيسرة باالعتماد على
أ
-
طبيعة االصابة ال
.جرحية االصلية
ب
-
طبيع
ة
االختالطالت والمضاعفات الناتجة
ج
-
التوافق الزمني والموضعي والوظائفي بين االصابة الجرحية االصلية والمضاعفات الناتجة
د
-
ابعاد كل االحتماالت االخرى التي قد تنتج المضاعفات ولذلك اهمية كبيرة في تطبيق القوانين المتعلقة
بالتعويضات والتامين وغيره
ا
7
-
)الموت وقد يكون انيا (سريعا
او يحدث متاخرا بعد االصابة الجرحية
.
:اسباب الموت في الجروح
1
( )اسباب الموت الفوري او السريع
:األني) من جراء حصول الشدة على الجسم
أ-
النزف الدموي الغزير او النوف االبتدائي و هو اكثر اسباب الموت شيوعا بعد االصابات الجراحية وهو
اما خارجي او
.)داخلي (داخل الجوف الجسمي
ب
-
. اصابة عضو مهم لديمومة الحياة مثل الدماغ او تمزق القلب بإطالقات نارية
ج
-
( الصدمة الكلوية او الجراحية
surgical shock
.) الناتجة عن فقدان مصل الدم كما في حالة الحروق الواسعة
د
-
( الصدمة العصبية
neurological
) الناتجة ع
ن االلم الشديد مما يؤدي الى انعكاس عصبي يشمل القلب و يسبب
توقفه كما في حاالت الموت بعد الزرق االبرة ليس بسبب فرط الحساسية و انما بسبب شدة االلم او كما حاالت الموت
. من جراء التعذيب
ه
-
موت أني خالل فترة زمنية قصيرة نتيجة تعرض الجسم الى شدة بسي:يبصعلا يهنلا
طة في مناطق محددة من الجسم
لشخص له القابلية على حدوث هذه الصدمة فيه . كما في حاالت االصابة في المناطق الشرسوفية و هي ال
(
epigastric region
( ) او منطقة الخصية و غيرها مما يؤدي تحفيز محيطي لفروع العصب التائه
vagus n.
) و
يؤثر بشكل انعكاسي على القلب مما يسبب نهيه على العمل و توقفه و يشخص بإبعاد او اقصاء االسباب االخرى
. للموت او االعتماد على ظروف الحادث
و
-
. الصدمة االستهدافية وهي فرط الحساسية حيث برفض الجسم الشيء المعطى اليه
ز
-
الموت بعد اصابات جراحيه بسيطة مترافقه
مع الخوف الشديد او الهلع الذي يؤدي الى افراز بعض الهرمونات مثل
( االدرينالين و تأثير ذلك على القلب من حصول تسارع او ال نظاميه
arrhythmia
) قد تكون من النوع القاتل
(
fatal
.) مثل الرجفان البطيني
ح
-
( االنصمام الهوائي
air embolism
قد يحصل احيانا بعد الجروح ال: )
تي تتناول اوردة الرقبة فبحصل مص
الهواء بسبب الضغط السالب في تجاويف هذه االوردة .يصل الهواء بعد مصه الى ايمن القلب مختلطا مع الدم على هيئة
رغوة و يسبب الوفاة بعجر القلب و قد يحصل في لعض حاالت االجهاض الجنائي عن استعمال محقنة لضخ الماء و
الصابون الى الرحم فت
( دخل فقاعات الهواء الى االوردة الرحمية فالوريد االجوف السفلي
inferior vena cava
.)
وقد يحصل عرضيا في بعض العمليات الجراحية في الجوف القحفي او بعض عمليات الغدة الدرقية. و توصلت التجارب
على الكالب بان الهواء الالزم ألحداث الموت باالنصمام الهوائي يكون بحجم
7.5
سم مكعب لكل كيلوغرام من وزن
الجسم تقريبا . اما ادخال الهواء الى الشرايين فانه مميت عادة حتى لو كانت الكمية صغيرة كما في الجروح الطعنية في
الصدر حيث يمتص الهواء الى االوردة الرئوية فالجهة اليسرى من القلب فالشاريين االكليلية . و يعتمد التشخيص هنا
على ظروف
الحادث و على اخذ صورة شعاعية للصدر قبل التشريح حيث تالحظ الفقاعات الهوائية في منطقة القلب. و
( اثناء التشريح يفتح كيس التامور
pericardial sac
) ثم يدخل انبوب اختبار مقلوب في الماء فوق القلب يلي ذلك شق
االذين االيمن او الطين االيمن و ستتصاعد الفقاعات الى انبو
. ب االختبار
2
-
: اسباب الموت المتأخر بعد االصابات الجرحية
ا-
النزف الدموي الثانوي و يحصل بعد بضعة ساعات الى بضعة ايام بعد قطع احد العروق الدموية بشظية من عظم
. مكسور مثال
ب
-
( الصدمة الكالمية او الجراحية المتأخرة كما حاالت متالزمة الهرس
crush syndrome
) بعد
اصابة رضية
سحقيه يحدث بعدها امتصاص لنواتج تحلل االنسجة المصابة الذي ينعكس بازدياد نضحي وعائي عام و يحصل الموت
هنا بعد بضعه ساعات الى
48
. ساعة
ج
-
( االنصمام الشحمي
fat embolism
) بعد كسور العظام الطويلة مثل عظم الفخذ و تحرر الشحوم من مخ العظم
الى الجهاز الو
ريدي فالقلب فالرئتين وقد يحصل االنصمام الشحمي العام بعد عبور الكريات الشحمية من الرئتين الى
االوردة الرئوية فايسر القلب فمختلف مناطق الجسم عبر الشرايين فتصيب الدماغ مثال و تشاهد عيانيا
(
macroscopically
) بشكل نزوف دموية نقطية في المدة البيضاء للدماغ و يمكن
الكشف عن حاالت االنصمام
الشحمي مجهريا باستخدام صبغات خاصة . و ان اخطر حاالت االنصمام الشحمي هي تلك التي تصيب الدماغ حيث
يحصل سبات ثم موت بعد ( يوم او يومين) من االصابة او اكثر احيانا و يترافق ايضا بضيق التنفس و طفح جلدي و
نزف تحت ملتحمه العين و في الشبكية
.
د
-
تدخل الجراثيم من خالل الجرح نفسه او بعد االصابة بمدة وقد تسبب: اهتافعاضمو ةيجمخلا وا ةيموثرجلا ىودعلا
( صدمة جرثومية
septic shock
.) والتهابات وخراجات في مختلف االحشاء
ه
-
. مثل قرحة كيرلنك بعد الحروق الواسعة: ةفلتخملا ةيضرملا تافعاضملا
التقارير الطبية
و تقسم الى: ةيلدعلا
4
: استنتاجات
-
1
)
: االستنتاج المباشر
كما في حاالت اسباب الموت المباشرة من جراء حصول الشدة على الجسم كطلقة في الراس او شخص مطعون بالسكين
2
)
:االستنتاج الغير مباشر
كما في حاالت الموت المتأخر بعد االصابات الجراحية . وقد اورد الدكتور مثاال في ا
حدث شجار بين شابين: ةرضاحمل
وقد ضرب احدهم االخر على انفه فأحدثت هذه الضربة كسرا بسيطا و بسبب عدم وود اعراض او تشوهات لم يدخل
الى المستشفى و بعد
8
ايام من االصابة راجع المصاب طبيبا و اتفق على جراء تداخل جراحي ولكن المصاب توفي بعد
يومين من اجراء العملية (اي
بعد اسبوعين من
االصابه
)
وبعد
تشريح
الجثه
واجراء
فحص
(
histopathology
)
وجد
الطبيب
العدلي
ان
المريض
كان
لديه
(
acute suppurative meningitis
)
والذي
كان
هو
سبب
الوفاه
3
-
االستنتاج
االحتمالي
:
-
تحديد
سبب
الوفاه
بناءا
على
ظروف
الحادثه
.
مثال
في
سفره
مدرسيه
مجموعه
من
الطالب
ركبوا
قارب
وحدث
ان
هذا
القارب
انقلب
مما
ادى
الى
غرق
الطالب
ولكن
عثر
على
بعضهم
احياء
وعلى
اخرين
غرقا
وبعد
عده
ايام
ظهرت
بعض
الجثث
طافيه
وفد
حدث
لها
تفسج
متقدم
وال
يوجد
هناك
دليل
يثبت
اي
عالمه
على
الغرق
فيكون
التقرير
الطبي
العدلي
مبنيا
على
افادة
الناجين
االحياء
ويكون
سبب
الوفاة
هو
الغرق
االحتمالي
4
-
االستنتاج
االستقائي
:
-
كما
في
حاالت
الصعق
الكهربائي
الذي
ال
يترك
اثرا
على
الجثه
اي
اليوجد
هناك
اي
اصابه
معينه
وال
يوجد
تسمم
او
اي
سبب
يعزى
الى
الموت
.
الغايه
من
فحص
الجروح
وتفسير
مغزاها
:
1
-
تحديد
نوع
الجرح
:
من
خالل
صفاته
اذا
كان
رضيا
او
قطعيا
...
الخ
.
2
-
اعطاء
فكره
عن
االله
المسببه
:
في
االصابات
الرضيه
يصعب
ذلك
لتشابه
االصابات
الناتجه
عن
السقوط
من
مكان
مرتفع
واالصابات
الناتجه
عن
حوادث
الطرق
.
وكذلك
يصعب
تحديد
االله
المسببه
في
الجروح
القطعيه
ماعدا
الجروح
الكفاحيه
وكما
ذكرنا
سابقا
في
الجروح
الطعنيه
ممكن
القول
فيما
اذا
كان
السالح
ذو
طرف
حاد
واحد
كالسكين
او
طرفين
حادين
كالخنجر
مثل
شكل
الجرع
الطعني
فهو
كمثري
الشكل
كما
في
الحاله
االولى
(
السكين
)
ومغزلي
في
حاله
(
الخنجر
)
وقد
يترك
السالح
جزءا
منه
مكسورا
داخل
الجسم
او
تعلق
بعض
انسجته
فيه
والتي
يمكن
الكشف
عنها
بالفحص
الدقيق
وفحص
فصيله
الدم
على
السالح
المشتبه
فيه
.
3
-
هل
الجرح
حيوي
ام
غير
حيوي
وذلك
من
خالل
عالمات
الحيويه
للجروح
مثل
:
أ
-
النزف
الدموي
ب
-
العالمات
االلتهابيه
او
االندماليه
كالتورم
واالحمرار
ج
-
ا
لتخثر
الحيوي
متماسك
ويلصق
بقوه
جدار
الجرح
بعكس
التجلط
بعد
الموت
.
د
-
انفغار
او
انفتاح
بسبب
االنقباض
النسيجي
حول
الجرح
مما
يؤدي
الى
انفتاح
الجرح
الحيوي
فتخرج
االمعاء
مثال
من
الجروح
الطعنيه
النافذه
للبطن
.
ه
-
الفحص
المجهري
للجروح
ومالحظه
التغرات
الحاصله
على
المستوى
النسيجي
والمده
الزمنيه
المتوقعه
لحصولها
.
ويجب
التذكير
بان
الجروح
الحاصله
اثناء
الموت
او
بعده
بقليل
قد
تحصل
فيها
بعض
العالمات
الحيويه
سابقه
الذكر
فالموت
الخلوي
يتاخر
عن
الموت
الجسماني
فمن
الممكن
حصول
تغييرات
في
جروح
حصلت
بعد
الموت
بييسير
4
-
كيفية
او
طبيعة
الجرح
هل
هو
جنائي
او
انتحاري
او
عرضي
او
مفتعل
وبشكل
عام
ان
تحديد
ذلك
من
واجب
الجهه
القضائيه
او
التحقيقيه
اما
واجب
الطبيبي
العدلي
فهو
يعطي
استنتاجه
المبني
على
المشاهده
ليرجح
احدى
الكيفيات
على
االخرى
من
صفات
الجروح
والعالمات
المرافقه
لها
فالجروح
االنتحاريه
تكون
منفرده
وفي
مكان
خطر
وبمنتاول
اليد
والبصره
بالنسبه
للمنحر
ويتفق
اتجاهها
مع
اليد
المستعمله
وقد
توجد
عالمات
محاوله
انتحار
سابقه
وتترافق
عاده
مع
الجروح
التردديه
وخاليه
من
الجروح
الكفاحيه
وعاده
مع
الوجه
االمامي
للجسم
.
اما
الجروح
الجنائيه
فتكون
عميقه
ومتعدده
وفي
اكثر
من
منطقه
قاتله
واحده
ووجودها
في
مناطق
ال
تصل
اليها
يد
الضحيه
يدل
على
كونها
جنائيه
خاصه
اذا
ترافقت
مع
الجروح
الكفاحيه
اما
الجروح
العارضيه
فتكون
ذات
خصائص
معينه
تدل
على
طبيعتها
ويساعد
في
تشخيص
االطالع
على
ظروف
الحادث
ويغلب
عليها
ان
تصيب
االجزاء
البارزه
من
الجسم
.
اما
الجروح
المفتعله
او
التضليليه
فتكون
سطحيه
غير
خطره
متعدده
في
متناول
اليد
والبصر
وال
تتفق
صفاتها
مع
القصه
المرويه
من
قبل
الشخص
الذي
افتعلها
لغرض
مكسب
معين
.
وهناك
انواع
اخرى
من
الجروح
كالجروح
العالجيه
الجراحيه
المعروفه
لالطباء
في
اشكالها
ومواصفاتها
وسبق
ان
ذكرنا
الجروح
الكفاحيه
والتردديه
.
5
-
عالقه
الجروح
او
المضاعفات
المرضيه
او
العاهات
بالموت
..
الخ
(
تم
شرحها
)
6
-
اهداف
اخرى
مثل
اعطاء
فكره
عن
الجاني
او
المتسبب
احيانا
عن
طريق
اثار
عض
االسنان
مثال
ومطابقتها
.
.
7
-
تقدير
الزمن
المنقضي
على
الجروح
عيانيا
من
التفاعالت
االندماليه
مثل
(
السحجات
,
كدمات
,
تغييرات
لونيه
...
الخ
)
.