12.Gestational-trophoblastic disease

G

G

e

e

s

s

t

t

a

a

t

t

i

i

o

o

n

n

a

a

l

l

 

 

t

t

r

r

o

o

p

p

h

h

o

o

b

b

l

l

a

a

s

s

t

t

i

i

c

c

 

 

d

d

i

i

s

s

e

e

a

a

s

s

e

e

 

 

G

G

T

T

N

N

 

 

D

D

r

r

.

.

E

E

s

s

r

r

a

a

a

a

 

 

A

A

l

l

-

-

Q

Q

a

a

s

s

s

s

a

a

b

b

 

 

G

G

e

e

s

s

t

t

a

a

t

t

i

i

o

o

n

n

a

a

l

l

 

 

t

t

r

r

o

o

p

p

h

h

o

o

b

b

l

l

a

a

s

s

t

t

i

i

c

c

 

 

d

d

i

i

s

s

e

e

a

a

s

s

e

e

 

 

(

(

G

G

T

T

D

D

)

)

:

:

 

 

 

 

R

R

e

e

f

f

e

e

r

r

s

s

 

 

t

t

o

o

 

 

a

a

 

 

g

g

r

r

o

o

u

u

p

p

 

 

o

o

f

f

 

 

p

p

r

r

e

e

g

g

n

n

a

a

n

n

c

c

y

y

 

 

r

r

e

e

l

l

a

a

t

t

e

e

d

d

D

D

i

i

s

s

o

o

r

r

d

d

e

e

r

r

s

s

 

 

a

a

r

r

i

i

s

s

i

i

n

n

g

g

 

 

f

f

r

r

o

o

m

m

 

 

a

a

b

b

n

n

o

o

r

r

m

m

a

a

l

l

 

 

P

P

l

l

a

a

c

c

e

e

n

n

t

t

a

a

l

l

 

 

t

t

r

r

o

o

p

p

h

h

o

o

b

b

l

l

a

a

s

s

t

t

i

i

c

c

 

 

c

c

e

e

l

l

l

l

.

.

 

 

 

 

 

 

I

I

t

t

 

 

i

i

n

n

c

c

l

l

u

u

d

d

e

e

s

s

 

 

:

:

 

 

 

 

P

P

r

r

e

e

m

m

a

a

l

l

i

i

g

g

n

n

a

a

n

n

t

t

:

:

 

 

c

c

o

o

m

m

p

p

l

l

e

e

t

t

e

e

 

 

(

(

C

C

M

M

)

)

 

 

&

&

 

 

p

p

a

a

r

r

t

t

i

i

a

a

l

l

 

 

h

h

y

y

d

d

a

a

t

t

i

i

d

d

i

i

f

f

o

o

r

r

m

m

 

 

m

m

o

o

l

l

e

e

 

 

(

(

P

P

M

M

)

)

.

.

 

 

 

 

M

M

a

a

l

l

i

i

g

g

n

n

a

a

n

n

t

t

:

:

 

 

i

i

n

n

v

v

a

a

s

s

i

i

v

v

e

e

 

 

m

m

o

o

l

l

e

e

(

(

I

I

M

M

)

)

,

,

 

 

c

c

h

h

o

o

r

r

i

i

o

o

c

c

a

a

r

r

c

c

i

i

n

n

o

o

m

m

a

a

(

(

C

C

C

C

)

)

&

&

 

 

p

p

l

l

a

a

c

c

e

e

n

n

t

t

a

a

l

l

 

 

s

s

i

i

t

t

e

e

 

 

t

t

r

r

o

o

p

p

h

h

o

o

p

p

l

l

a

a

s

s

t

t

i

i

c

c

t

t

u

u

m

m

o

o

r

r

(

(

P

P

S

S

T

T

T

T

)

)

.

.

 

 

 

 

 

 

A

A

l

l

l

l

 

 

f

f

o

o

r

r

m

m

 

 

o

o

f

f

 

 

G

G

T

T

D

D

 

 

p

p

r

r

o

o

d

d

u

u

c

c

e

e

 

 

B

B

-

-

h

h

C

C

G

G

,

,

 

 

t

t

h

h

e

e

 

 

a

a

m

m

o

o

u

u

n

n

t

t

 

 

o

o

f

f

 

 

B

B

-

-

h

h

C

C

G

G

 

 

c

c

o

o

r

r

r

r

e

e

l

l

a

a

t

t

e

e

s

s

 

 

w

w

i

i

t

t

h

h

 

 

d

d

i

i

s

s

e

e

a

a

s

s

e

e

 

 

v

v

o

o

l

l

u

u

m

m

e

e

,

,

 

 

s

s

o

o

 

 

i

i

t

t

 

 

i

i

s

s

 

 

a

a

n

n

 

 

a

a

c

c

c

c

u

u

r

r

a

a

t

t

e

e

 

 

b

b

i

i

o

o

m

m

a

a

r

r

k

k

e

e

r

r

 

 

f

f

o

o

r

r

 

 

s

s

c

c

r

r

e

e

e

e

n

n

i

i

n

n

g

g

,

,

 

 

t

t

h

h

e

e

r

r

a

a

p

p

e

e

u

u

t

t

i

i

c

c

 

 

r

r

e

e

s

s

p

p

o

o

n

n

s

s

e

e

 

 

a

a

n

n

d

d

 

 

f

f

o

o

l

l

l

l

o

o

w

w

 

 

u

u

p

p

 

 

o

o

f

f

 

 

w

w

o

o

m

m

e

e

n

n

 

 

w

w

i

i

t

t

h

h

 

 

G

G

T

T

D

D

.

.

 

 

 

 

H

H

y

y

d

d

a

a

t

t

i

i

d

d

i

i

f

f

o

o

r

r

m

m

 

 

m

m

o

o

l

l

e

e

:

:

 

 

i

i

s

s

 

 

a

a

n

n

 

 

a

a

b

b

n

n

o

o

r

r

m

m

a

a

l

l

 

 

c

c

o

o

n

n

c

c

e

e

p

p

t

t

i

i

o

o

n

n

a

a

l

l

 

 

e

e

v

v

e

e

n

n

t

t

,

,

 

 

w

w

h

h

i

i

c

c

h

h

 

 

p

p

r

r

o

o

d

d

u

u

c

c

e

e

 

 

r

r

a

a

p

p

i

i

d

d

l

l

y

y

 

 

g

g

r

r

o

o

w

w

i

i

n

n

g

g

,

,

 

 

h

h

i

i

g

g

h

h

l

l

y

y

 

 

v

v

a

a

s

s

c

c

u

u

l

l

a

a

r

r

,

,

 

 

p

p

l

l

a

a

c

c

e

e

n

n

t

t

a

a

l

l

 

 

l

l

i

i

k

k

e

e

 

 

s

s

t

t

r

r

u

u

c

c

t

t

u

u

r

r

e

e

 

 

.

.

 

 

 

 

C

C

o

o

m

m

p

p

l

l

e

e

t

t

e

e

 

 

H

H

.

.

m

m

o

o

l

l

e

e

:

:

 

 

G

G

r

r

o

o

s

s

s

s

l

l

y

y

:

:

 

 

c

c

h

h

o

o

r

r

i

i

o

o

n

n

i

i

c

c

 

 

v

v

i

i

l

l

l

l

i

i

 

 

a

a

p

p

p

p

e

e

a

a

r

r

 

 

a

a

s

s

 

 

a

a

m

m

a

a

s

s

s

s

 

 

o

o

f

f

 

 

c

c

l

l

e

e

a

a

r

r

 

 

v

v

e

e

s

s

i

i

c

c

l

l

e

e

s

s

.

.

 

 

 

 

M

M

i

i

c

c

r

r

o

o

s

s

c

c

o

o

p

p

i

i

c

c

a

a

l

l

l

l

y

y

:

:

 

 

h

h

y

y

d

d

r

r

o

o

p

p

i

i

c

c

 

 

d

d

e

e

g

g

e

e

n

n

e

e

r

r

a

a

t

t

i

i

o

o

n

n

,

,

 

 

v

v

i

i

l

l

l

l

o

o

u

u

s

s

 

 

o

o

e

e

d

d

e

e

m

m

a

a

,

,

 

 

a

a

b

b

s

s

e

e

n

n

c

c

e

e

 

 

o

o

f

f

 

 

v

v

i

i

l

l

l

l

o

o

u

u

s

s

 

 

b

b

l

l

o

o

o

o

d

d

 

 

v

v

e

e

s

s

s

s

e

e

l

l

s

s

,

,

 

 

v

v

a

a

r

r

i

i

o

o

u

u

s

s

 

 

d

d

e

e

g

g

r

r

e

e

e

e

 

 

o

o

f

f

 

 

p

p

r

r

o

o

l

l

i

i

f

f

e

e

r

r

a

a

t

t

i

i

o

o

n

n

 

 

o

o

f

f

 

 

t

t

r

r

o

o

p

p

h

h

o

o

b

b

l

l

a

a

s

s

t

t

i

i

c

c

 

 

e

e

p

p

i

i

t

t

h

h

e

e

l

l

i

i

a

a

&

&

 

 

a

a

b

b

s

s

e

e

n

n

c

c

e

e

 

 

o

o

f

f

 

 

f

f

e

e

t

t

u

u

s

s

.

.

 

 

P

P

l

l

o

o

i

i

d

d

y

y

 

 

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

t

t

h

h

e

e

 

 

c

c

h

h

o

o

r

r

o

o

m

m

o

o

s

s

o

o

m

m

a

a

l

l

 

 

c

c

o

o

m

m

p

p

o

o

s

s

i

i

t

t

i

i

o

o

n

n

 

 

i

i

s

s

 

 

d

d

i

i

p

p

l

l

o

o

i

i

d

d

 

 

a

a

n

n

d

d

 

 

o

o

f

f

 

 

p

p

a

a

t

t

e

e

r

r

n

n

a

a

l

l

 

 

o

o

r

r

i

i

g

g

i

i

n

n

,

,

 

 

8

8

5

5

%

%

 

 

a

a

r

r

e

e

 

 

4

4

6

6

X

X

X

X

.

.

 

 

T

T

h

h

e

e

 

 

o

o

v

v

u

u

m

m

 

 

i

i

s

s

 

 

f

f

e

e

r

r

t

t

i

i

l

l

i

i

z

z

e

e

d

d

 

 

b

b

y

y

 

 

h

h

a

a

p

p

l

l

o

o

i

i

d

d

 

 

s

s

p

p

e

e

r

r

m

m

,

,

 

 

w

w

h

h

i

i

c

c

h

h

 

 

d

d

u

u

p

p

l

l

i

i

c

c

a

a

t

t

e

e

s

s

 

 

i

i

t

t

s

s

 

 

c

c

h

h

r

r

o

o

m

m

o

o

s

s

o

o

m

m

e

e

 

 

.

.

T

T

h

h

e

e

 

 

c

c

h

h

r

r

o

o

m

m

o

o

s

s

o

o

m

m

e

e

 

 

o

o

f

f

 

 

o

o

v

v

u

u

m

m

 

 

e

e

i

i

t

t

h

h

e

e

r

r

 

 

a

a

b

b

s

s

e

e

n

n

t

t

 

 

o

o

r

r

 

 

e

e

m

m

p

p

t

t

y

y

.

.

r

r

a

a

r

r

e

e

l

l

y

y

 

 

t

t

h

h

e

e

 

 

c

c

h

h

r

r

o

o

m

m

o

o

s

s

o

o

m

m

a

a

l

l

 

 

p

p

a

a

t

t

t

t

e

e

r

r

n

n

 

 

m

m

a

a

y

y

 

 

b

b

e

e

 

 

4

4

6

6

X

X

X

X

 

 

d

d

u

u

e

e

 

 

t

t

o

o

 

 

d

d

i

i

s

s

p

p

e

e

r

r

m

m

i

i

c

c

 

 

f

f

e

e

r

r

t

t

i

i

l

l

i

i

z

z

a

a

t

t

i

i

o

o

n

n

.

.

 

 

 

 

M

M

a

a

l

l

i

i

g

g

n

n

a

a

n

n

t

t

 

 

p

p

o

o

t

t

e

e

n

n

t

t

i

i

a

a

l

l

:

:

 

 

(

(

P

P

T

T

D

D

)

)

 

 

p

p

e

e

r

r

s

s

i

i

s

s

t

t

e

e

n

n

t

t

 

 

t

t

r

r

o

o

p

p

h

h

o

o

b

b

l

l

a

a

s

s

t

t

i

i

c

c

 

 

d

d

i

i

s

s

e

e

a

a

s

s

e

e

 

 

o

o

c

c

c

c

u

u

r

r

s

s

 

 

1

1

5

5

-

-

2

2

0

0

 

 

%

%

 

 

o

o

f

f

 

 

C

C

M

M

.

.

 

 

 

 

P

P

a

a

r

r

t

t

i

i

a

a

l

l

 

 

m

m

o

o

l

l

e

e

:

:

k

k

a

a

r

r

y

y

o

o

t

t

y

y

p

p

e

e

 

 

i

i

s

s

 

 

t

t

r

r

i

i

p

p

l

l

o

o

i

i

d

d

 

 

6

6

9

9

X

X

X

X

X

X

,

,

 

 

6

6

9

9

X

X

X

X

Y

Y

,

,

 

 

o

o

r

r

 

 

l

l

e

e

s

s

s

s

 

 

c

c

o

o

m

m

m

m

o

o

n

n

l

l

y

y

 

 

6

6

9

9

X

X

Y

Y

Y

Y

.

.

 

 

T

T

h

h

e

e

s

s

e

e

 

 

a

a

r

r

e

e

 

 

e

e

a

a

c

c

h

h

 

 

c

c

o

o

m

m

p

p

o

o

s

s

e

e

d

d

 

 

o

o

f

f

 

 

o

o

n

n

e

e

 

 

m

m

a

a

t

t

e

e

r

r

n

n

a

a

l

l

 

 

a

a

n

n

d

d

 

 

t

t

w

w

o

o

 

 

p

p

a

a

t

t

e

e

r

r

n

n

a

a

l

l

 

 

h

h

a

a

p

p

l

l

o

o

i

i

d

d

 

 

s

s

e

e

t

t

s

s

 

 

o

o

f

f

 

 

c

c

h

h

r

r

o

o

m

m

o

o

s

s

o

o

m

m

e

e

.

.

 

 

U

U

s

s

u

u

a

a

l

l

l

l

y

y

 

 

t

t

h

h

e

e

 

 

f

f

e

e

t

t

u

u

s

s

 

 

i

i

s

s

 

 

n

n

o

o

n

n

 

 

v

v

i

i

a

a

b

b

l

l

e

e

 

 

w

w

i

i

t

t

h

h

 

 

m

m

u

u

l

l

t

t

i

i

p

p

l

l

e

e

 

 

m

m

a

a

l

l

f

f

o

o

r

r

m

m

a

a

t

t

i

i

o

o

n

n

,

,

 

 

8

8

2

2

%

%

 

 

o

o

f

f

 

 

f

f

e

e

t

t

u

u

s

s

e

e

s

s

 

 

h

h

a

a

d

d

 

 

s

s

y

y

m

m

m

m

e

e

t

t

r

r

i

i

c

c

a

a

l

l

 

 

g

g

r

r

o

o

w

w

t

t

h

h

 

 

r

r

e

e

s

s

t

t

r

r

i

i

c

c

t

t

i

i

o

o

n

n

.

.

 

 

T

T

h

h

e

e

 

 

r

r

i

i

s

s

k

k

 

 

o

o

f

f

 

 

P

P

T

T

D

D

 

 

a

a

f

f

t

t

e

e

r

r

 

 

(

(

P

P

M

M

)

)

 

 

i

i

s

s

 

 

l

l

o

o

w

w

e

e

r

r

 

 

t

t

h

h

a

a

n

n

 

 

t

t

h

h

e

e

 

 

f

f

o

o

l

l

l

l

o

o

w

w

i

i

n

n

g

g

 

 

 

 

(

(

C

C

M

M

)

)

.

.

 

 

p

p

o

o

s

s

t

t

 

 

e

e

v

v

a

a

c

c

u

u

a

a

t

t

i

i

o

o

n

n

 

 

B

B

-

-

 

 

h

h

C

C

G

G

 

 

l

l

e

e

v

v

e

e

l

l

s

s

 

 

m

m

o

o

r

r

e

e

 

 

t

t

h

h

a

a

n

n

 

 

2

2

0

0

0

0

 

 

m

m

I

I

U

U

\

\

m

m

L

L

 

 

i

i

n

n

 

 

3

3

r

r

d

d

 

 

 

 

-

-

8

8

t

t

h

h

 

 

w

w

e

e

e

e

k

k

 

 

p

p

o

o

s

s

t

t

 

 

e

e

v

v

a

a

c

c

u

u

a

a

t

t

i

i

o

o

n

n

s

s

 

 

a

a

s

s

s

s

o

o

c

c

i

i

a

a

t

t

e

e

d

d

 

 

w

w

i

i

t

t

h

h

 

 

3

3

5

5

%

%

 

 

r

r

i

i

s

s

k

k

 

 

o

o

f

f

 

 

P

P

T

T

D

D

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

T

T

h

h

e

e

c

c

a

a

 

 

l

l

u

u

t

t

e

e

i

i

n

n

 

 

c

c

y

y

s

s

t

t

:

:

 

 

T

T

h

h

e

e

s

s

e

e

 

 

o

o

v

v

a

a

r

r

i

i

a

a

n

n

 

 

c

c

y

y

s

s

t

t

s

s

 

 

o

o

c

c

c

c

u

u

r

r

 

 

i

i

n

n

 

 

m

m

o

o

l

l

a

a

r

r

 

 

p

p

r

r

e

e

g

g

n

n

a

a

n

n

c

c

y

y

,

,

 

 

f

f

e

e

t

t

a

a

l

l

h

h

y

y

d

d

r

r

o

o

p

p

s

s

,

,

 

 

m

m

u

u

l

l

t

t

i

i

p

p

l

l

e

e

 

 

p

p

r

r

e

e

g

g

n

n

a

a

n

n

c

c

y

y

 

 

&

&

 

 

p

p

l

l

a

a

c

c

e

e

n

n

t

t

a

a

l

l

 

 

h

h

y

y

p

p

e

e

r

r

t

t

r

r

o

o

p

p

h

h

y

y

.

.

 

 

S

S

i

i

z

z

e

e

 

 

m

m

a

a

y

y

 

 

r

r

e

e

a

a

c

c

h

h

 

 

u

u

p

p

 

 

t

t

o

o

 

 

1

1

0

0

 

 

c

c

m

m

 

 

o

o

r

r

 

 

m

m

o

o

r

r

e

e

 

 

i

i

n

n

 

 

d

d

i

i

a

a

m

m

e

e

t

t

e

e

r

r

 

 

.

.

 

 

U

U

s

s

u

u

a

a

l

l

l

l

y

y

 

 

b

b

i

i

l

l

a

a

t

t

e

e

r

r

a

a

l

l

 

 

 

 

L

L

a

a

r

r

g

g

e

e

r

r

 

 

c

c

y

y

s

s

t

t

 

 

m

m

a

a

y

y

 

 

u

u

n

n

d

d

e

e

r

r

g

g

o

o

 

 

t

t

o

o

r

r

s

s

i

i

o

o

n

n

 

 

o

o

r

r

 

 

h

h

a

a

e

e

m

m

o

o

r

r

r

r

h

h

a

a

g

g

e

e

 

 

B

B

e

e

c

c

a

a

u

u

s

s

e

e

 

 

t

t

h

h

e

e

s

s

e

e

 

 

c

c

y

y

s

s

t

t

s

s

 

 

r

r

e

e

g

g

r

r

e

e

s

s

s

s

 

 

s

s

p

p

o

o

n

n

t

t

a

a

n

n

e

e

o

o

u

u

s

s

l

l

y

y

 

 

a

a

f

f

t

t

e

e

r

r

 

 

m

m

o

o

l

l

a

a

r

r

 

 

e

e

v

v

a

a

c

c

u

u

a

a

t

t

i

i

o

o

n

n

,

,

 

 

s

s

u

u

r

r

g

g

i

i

c

c

a

a

l

l

 

 

i

i

n

n

t

t

e

e

r

r

f

f

e

e

r

r

e

e

n

n

c

c

e

e

 

 

i

i

s

s

 

 

n

n

o

o

t

t

 

 

i

i

n

n

d

d

i

i

c

c

a

a

t

t

e

e

d

d

 

 

 

 

 

 

I

I

n

n

c

c

i

i

d

d

e

e

n

n

c

c

e

e

 

 

o

o

f

f

 

 

H

H

 

 

m

m

o

o

l

l

e

e

:

:

-

-

1

1

-

-

2

2

\

\

1

1

0

0

0

0

0

0

 

 

p

p

r

r

e

e

g

g

n

n

a

a

n

n

c

c

i

i

e

e

s

s

.

.

 

 

 

 

R

R

i

i

s

s

k

k

 

 

f

f

a

a

c

c

t

t

o

o

r

r

s

s

 

 

1

1

.

.

 

 

A

A

g

g

e

e

 

 

:

:

m

m

a

a

t

t

e

e

r

r

n

n

a

a

l

l

 

 

a

a

g

g

e

e

 

 

a

a

t

t

 

 

e

e

i

i

t

t

h

h

e

e

r

r

 

 

e

e

x

x

t

t

r

r

e

e

m

m

e

e

 

 

o

o

f

f

 

 

r

r

e

e

p

p

r

r

o

o

d

d

u

u

c

c

t

t

i

i

v

v

e

e

 

 

s

s

p

p

e

e

c

c

t

t

r

r

u

u

m

m

 

 

i

i

s

s

 

 

a

a

t

t

 

 

r

r

i

i

s

s

k

k

,

,

 

 

a

a

d

d

o

o

l

l

e

e

s

s

c

c

e

e

n

n

t

t

 

 

&

&

t

t

h

h

o

o

s

s

e

e

 

 

o

o

v

v

e

e

r

r

 

 

4

4

0

0

 

 

y

y

e

e

a

a

r

r

s

s

 

 

.

.

 

 

2

2

.

.

 

 

P

P

r

r

i

i

o

o

r

r

 

 

m

m

o

o

l

l

a

a

r

r

 

 

p

p

r

r

e

e

g

g

n

n

a

a

n

n

c

c

y

y

:

:

 

 

t

t

h

h

e

e

 

 

r

r

i

i

s

s

k

k

 

 

i

i

s

s

 

 

1

1

.

.

5

5

%

%

 

 

f

f

o

o

r

r

 

 

C

C

M

M

 

 

&

&

 

 

2

2

.

.

7

7

%

%

 

 

f

f

o

o

r

r

 

 

P

P

M

M

 

 

.

.

 

 

W

W

i

i

t

t

h

h

 

 

2

2

 

 

p

p

r

r

i

i

o

o

r

r

 

 

m

m

o

o

l

l

a

a

r

r

 

 

p

p

r

r

e

e

g

g

n

n

a

a

n

n

c

c

y

y

 

 

2

2

3

3

%

%

 

 

o

o

f

f

 

 

w

w

o

o

m

m

e

e

n

n

 

 

h

h

a

a

d

d

 

 

r

r

e

e

c

c

u

u

r

r

r

r

e

e

n

n

t

t

 

 

m

m

o

o

l

l

e

e

.

.

 

 

R

R

e

e

p

p

e

e

a

a

t

t

e

e

d

d

 

 

m

m

o

o

l

l

a

a

r

r

 

 

p

p

r

r

e

e

g

g

n

n

a

a

n

n

c

c

y

y

 

 

i

i

n

n

 

 

w

w

o

o

m

m

e

e

n

n

 

 

w

w

i

i

t

t

h

h

 

 

d

d

i

i

f

f

f

f

e

e

r

r

e

e

n

n

t

t

 

 

p

p

a

a

r

r

t

t

n

n

e

e

r

r

 

 

s

s

u

u

g

g

g

g

e

e

s

s

t

t

 

 

t

t

h

h

a

a

t

t

 

 

a

a

n

n

 

 

o

o

o

o

c

c

y

y

t

t

e

e

 

 

d

d

e

e

f

f

e

e

c

c

t

t

 

 

3

3

.

.

 

 

o

o

t

t

h

h

e

e

r

r

 

 

r

r

i

i

s

s

k

k

 

 

f

f

a

a

c

c

t

t

o

o

r

r

s

s

:

:

 

 

u

u

s

s

e

e

 

 

o

o

f

f

 

 

o

o

r

r

a

a

l

l

 

 

c

c

o

o

n

n

t

t

a

a

c

c

e

e

p

p

t

t

i

i

v

v

e

e

 

 

p

p

i

i

l

l

l

l

s

s

,

,

 

 

p

p

r

r

e

e

v

v

i

i

o

o

u

u

s

s

 

 

m

m

i

i

s

s

c

c

a

a

r

r

r

r

i

i

a

a

g

g

e

e

,

,

 

 

s

s

m

m

o

o

k

k

i

i

n

n

g

g

,

,

 

 

v

v

i

i

t

t

a

a

m

m

i

i

n

n

e

e

 

 

d

d

e

e

f

f

i

i

c

c

i

i

e

e

n

n

c

c

y

y

 

 

&

&

 

 

i

i

n

n

c

c

r

r

e

e

a

a

s

s

e

e

 

 

p

p

a

a

t

t

e

e

r

r

n

n

a

a

l

l

 

 

a

a

g

g

e

e

.

.

 

 

 

 

 

 

D

D

i

i

a

a

g

g

n

n

o

o

s

s

i

i

s

s

:

:

-

-

 

 

C

C

l

l

i

i

n

n

i

i

c

c

a

a

l

l

 

 

p

p

r

r

e

e

s

s

e

e

n

n

t

t

a

a

t

t

i

i

o

o

n

n

 

 





 

 

1

1

-

-

2

2

 

 

m

m

o

o

n

n

t

t

h

h

s

s

 

 

o

o

f

f

 

 

a

a

m

m

e

e

n

n

o

o

r

r

r

r

h

h

e

e

a

a

 

 

 

 





 

 

H

H

y

y

p

p

e

e

r

r

e

e

m

m

e

e

s

s

i

i

s

s

 

 

g

g

r

r

a

a

v

v

i

i

d

d

a

a

r

r

u

u

m

m

 

 





 

 

V

V

a

a

g

g

i

i

n

n

a

a

l

l

 

 

b

b

l

l

e

e

e

e

d

d

i

i

n

n

g

g

:

:

 

 

 

 

b

b

l

l

e

e

e

e

d

d

i

i

n

n

g

g

 

 

v

v

a

a

r

r

y

y

 

 

f

f

r

r

o

o

m

m

 

 

s

s

p

p

o

o

t

t

t

t

i

i

n

n

g

g

 

 

t

t

o

o

 

 

p

p

r

r

o

o

f

f

u

u

s

s

e

e

 

 

h

h

a

a

e

e

m

m

o

o

r

r

r

r

h

h

a

a

g

g

e

e

 

 

 

 





 

 

I

I

n

n

 

 

C

C

M

M

 

 

u

u

t

t

e

e

r

r

i

i

n

n

e

e

 

 

s

s

i

i

z

z

e

e

 

 

l

l

a

a

r

r

g

g

e

e

r

r

 

 

t

t

h

h

a

a

n

n

 

 

e

e

x

x

p

p

e

e

c

c

t

t

e

e

d

d

,

,

 

 

i

i

n

n

 

 

P

P

M

M

 

 

(

(

s

s

m

m

a

a

l

l

l

l

e

e

r

r

)

)

.

.

 

 





 

 

O

O

n

n

 

 

b

b

i

i

m

m

a

a

n

n

u

u

a

a

l

l

 

 

e

e

x

x

a

a

m

m

i

i

n

n

a

a

t

t

i

i

o

o

n

n

 

 

l

l

a

a

r

r

g

g

e

e

 

 

t

t

h

h

e

e

c

c

a

a

 

 

l

l

u

u

t

t

e

e

i

i

n

n

 

 

c

c

y

y

s

s

t

t

 

 

m

m

a

a

y

y

 

 

b

b

e

e

 

 

f

f

e

e

l

l

t

t

 

 

.

.

 

 





 

 

N

N

o

o

 

 

f

f

e

e

t

t

a

a

l

l

 

 

h

h

e

e

a

a

r

r

t

t

 

 

m

m

o

o

t

t

i

i

o

o

n

n

 

 

.

.

 

 





 

 

S

S

y

y

m

m

p

p

t

t

o

o

m

m

s

s

 

 

o

o

f

f

 

 

h

h

y

y

p

p

e

e

r

r

t

t

h

h

y

y

r

r

o

o

i

i

d

d

i

i

s

s

m

m

 

 

 

 

o

o

c

c

c

c

u

u

r

r

 

 

d

d

u

u

e

e

 

 

t

t

o

o

 

 

t

t

h

h

y

y

r

r

o

o

-

-

t

t

r

r

o

o

p

p

i

i

n

n

 

 

l

l

i

i

k

k

e

e

 

 

e

e

f

f

f

f

e

e

c

c

t

t

 

 

o

o

f

f

 

 

h

h

C

C

G

G

 

 





 

 

E

E

a

a

r

r

l

l

y

y

 

 

o

o

n

n

s

s

e

e

t

t

 

 

o

o

f

f

 

 

p

p

r

r

e

e

e

e

c

c

l

l

a

a

m

m

p

p

s

s

i

i

a

a

 

 

(

(

b

b

e

e

f

f

o

o

r

r

e

e

 

 

2

2

4

4

 

 

w

w

k

k

)

)

.

.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U

U

l

l

t

t

r

r

a

a

s

s

o

o

u

u

n

n

d

d

:

:

 

 

s

s

n

n

o

o

w

w

 

 

s

s

t

t

o

o

r

r

m

m

 

 

a

a

p

p

p

p

e

e

r

r

a

a

n

n

c

c

e

e

 

 

o

o

f

f

 

 

p

p

l

l

a

a

c

c

e

e

n

n

t

t

a

a

l

l

 

 

t

t

i

i

s

s

s

s

u

u

e

e

s

s

 

 

 

 

 

 

T

T

r

r

e

e

a

a

t

t

m

m

e

e

n

n

t

t

 

 

:

:

 

 

t

t

h

h

e

e

r

r

e

e

 

 

a

a

r

r

e

e

 

 

2

2

 

 

i

i

m

m

p

p

o

o

r

r

t

t

a

a

n

n

t

t

 

 

a

a

i

i

m

m

s

s

,

,

 

 

1

1

s

s

t

t

 

 

 

 

e

e

v

v

a

a

c

c

u

u

a

a

t

t

i

i

o

o

n

n

 

 

o

o

f

f

 

 

m

m

o

o

l

l

e

e

,

,

 

 

2

2

n

n

d

d

 

 

r

r

e

e

g

g

u

u

l

l

a

a

r

r

 

 

f

f

o

o

l

l

l

l

o

o

w

w

 

 

u

u

p

p

 

 

t

t

o

o

 

 

d

d

e

e

t

t

e

e

c

c

t

t

 

 

P

P

T

T

D

D

.

.

 

 

P

P

r

r

e

e

o

o

p

p

e

e

r

r

a

a

t

t

i

i

v

v

e

e

 

 

:

:

 

 

-

-

C

C

X

X

R

R

 

 

-

-

C

C

B

B

C

C

,

,

 

 

B

B

l

l

o

o

o

o

d

d

 

 

g

g

r

r

o

o

u

u

p

p

 

 

-

-

C

C

T

T

 

 

o

o

r

r

 

 

M

M

R

R

I

I

 

 

o

o

f

f

 

 

l

l

i

i

v

v

e

e

r

r

 

 

&

&

b

b

r

r

a

a

i

i

n

n

 

 

i

i

n

n

d

d

i

i

c

c

a

a

t

t

e

e

d

d

 

 

 

 

i

i

f

f

 

 

t

t

h

h

e

e

r

r

e

e

 

 

i

i

s

s

 

 

e

e

x

x

t

t

r

r

a

a

u

u

t

t

e

e

r

r

i

i

n

n

e

e

 

 

d

d

i

i

s

s

e

e

a

a

s

s

e

e

.

.

 

 

-

-

L

L

F

F

T

T

 

 

-

-

B

B

a

a

s

s

e

e

 

 

l

l

i

i

n

n

e

e

 

 

s

s

e

e

r

r

u

u

m

m

 

 

B

B

-

-

 

 

h

h

C

C

G

G

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

S

u

u

c

c

t

t

i

i

o

o

n

n

 

 

c

c

u

u

r

r

e

e

t

t

t

t

a

a

g

g

e

e

 

 

:

:

 

 

o

o

 

 

P

P

r

r

e

e

f

f

e

e

r

r

r

r

e

e

d

d

 

 

t

t

r

r

e

e

a

a

t

t

m

m

e

e

n

n

t

t

 

 

r

r

e

e

g

g

a

a

r

r

d

d

l

l

e

e

s

s

s

s

 

 

u

u

t

t

e

e

r

r

i

i

n

n

e

e

 

 

s

s

i

i

z

z

e

e

.

.

 

 

o

o

 

 

A

A

d

d

e

e

q

q

u

u

a

a

t

t

e

e

 

 

a

a

n

n

a

a

e

e

s

s

t

t

h

h

e

e

s

s

i

i

a

a

.

.

 

 

o

o

 

 

B

B

l

l

o

o

o

o

d

d

 

 

s

s

h

h

o

o

u

u

l

l

d

d

 

 

b

b

e

e

 

 

p

p

r

r

e

e

p

p

a

a

r

r

e

e

d

d

.

.

 

 

o

o

 

 

C

C

e

e

r

r

v

v

i

i

c

c

a

a

l

l

 

 

d

d

i

i

l

l

a

a

t

t

a

a

t

t

i

i

o

o

n

n

 

 

f

f

o

o

l

l

l

l

o

o

w

w

e

e

d

d

 

 

b

b

y

y

 

 

i

i

n

n

s

s

e

e

r

r

t

t

i

i

o

o

n

n

 

 

o

o

f

f

 

 

s

s

u

u

c

c

t

t

i

i

o

o

n

n

 

 

c

c

u

u

r

r

e

e

t

t

t

t

e

e

.

.

 

 

 

 

o

o

 

 

A

A

f

f

t

t

e

e

r

r

 

 

m

m

o

o

s

s

t

t

 

 

o

o

f

f

 

 

m

m

o

o

l

l

a

a

r

r

 

 

 

 

t

t

i

i

s

s

s

s

u

u

e

e

 

 

h

h

a

a

s

s

 

 

b

b

e

e

e

e

n

n

 

 

r

r

e

e

m

m

o

o

v

v

e

e

d

d

,

,

 

 

o

o

x

x

y

y

t

t

o

o

c

c

i

i

n

n

 

 

i

i

s

s

 

 

g

g

i

i

v

v

e

e

n

n

 

 

o

o

 

 

o

o

p

p

e

e

r

r

a

a

t

t

i

i

v

v

e

e

 

 

U

U

S

S

 

 

s

s

o

o

m

m

e

e

t

t

i

i

m

m

e

e

s

s

 

 

i

i

s

s

 

 

p

p

e

e

r

r

f

f

o

o

r

r

m

m

e

e

d

d

 

 

t

t

o

o

 

 

e

e

n

n

s

s

u

u

r

r

e

e

 

 

t

t

h

h

a

a

t

t

 

 

u

u

t

t

e

e

r

r

i

i

n

n

e

e

 

 

c

c

a

a

v

v

i

i

t

t

y

y

 

 

i

i

s

s

 

 

e

e

m

m

p

p

t

t

i

i

e

e

d

d

 

 

 

 

 

 

O

O

t

t

h

h

e

e

r

r

 

 

m

m

e

e

t

t

h

h

o

o

d

d

s

s

 

 

s

s

u

u

c

c

h

h

 

 

a

a

s

s

 

 

l

l

a

a

b

b

o

o

r

r

 

 

i

i

n

n

d

d

u

u

c

c

t

t

i

i

o

o

n

n

 

 

o

o

r

r

 

 

h

h

y

y

s

s

t

t

e

e

r

r

o

o

t

t

o

o

m

m

y

y

 

 

 

 

i

i

n

n

c

c

r

r

e

e

a

a

s

s

e

e

 

 

t

t

h

h

e

e

 

 

r

r

a

a

t

t

e

e

 

 

o

o

f

f

 

 

b

b

l

l

o

o

o

o

d

d

 

 

l

l

o

o

s

s

s

s

 

 

a

a

n

n

d

d

 

 

p

p

e

e

r

r

s

s

i

i

s

s

t

t

e

e

n

n

t

t

 

 

t

t

r

r

o

o

p

p

h

h

o

o

b

b

l

l

a

a

s

s

t

t

i

i

c

c

 

 

d

d

i

i

s

s

e

e

a

a

s

s

e

e

.

.

 

 

 

 

H

H

y

y

s

s

t

t

e

e

r

r

e

e

c

c

t

t

o

o

m

m

y

y

 

 

i

i

n

n

d

d

i

i

c

c

a

a

t

t

e

e

d

d

 

 

i

i

n

n

 

 

:

:

 

 

1

1

.

.

 

 

W

W

o

o

m

m

e

e

n

n

 

 

a

a

g

g

e

e

d

d

 

 

4

4

0

0

 

 

y

y

e

e

a

a

r

r

s

s

 

 

o

o

l

l

d

d

 

 

,

,

 

 

b

b

e

e

c

c

a

a

u

u

s

s

e

e

 

 

t

t

h

h

i

i

r

r

d

d

 

 

o

o

f

f

 

 

 

 

t

t

h

h

e

e

s

s

e

e

 

 

p

p

a

a

t

t

i

i

e

e

n

n

t

t

s

s

 

 

g

g

o

o

 

 

o

o

n

n

 

 

t

t

o

o

 

 

d

d

e

e

v

v

e

e

l

l

o

o

p

p

 

 

 

 

P

P

T

T

N

N

.

.

 

 

2

2

.

.

 

 

C

C

h

h

e

e

m

m

o

o

 

 

r

r

e

e

s

s

i

i

s

s

t

t

a

a

n

n

t

t

 

 

 

 

c

c

a

a

s

s

e

e

s

s

 

 

a

a

s

s

 

 

a

a

d

d

j

j

u

u

v

v

a

a

n

n

t

t

 

 

t

t

h

h

e

e

r

r

a

a

p

p

y

y

 

 

,

,

 

 

a

a

l

l

t

t

h

h

o

o

u

u

g

g

h

h

 

 

h

h

y

y

s

s

t

t

e

e

r

r

e

e

c

c

t

t

o

o

m

m

y

y

 

 

d

d

o

o

e

e

s

s

 

 

n

n

o

o

t

t

 

 

e

e

l

l

i

i

m

m

i

i

n

n

a

a

t

t

e

e

 

 

t

t

h

h

e

e

 

 

r

r

i

i

s

s

k

k

 

 

o

o

f

f

 

 

P

P

T

T

N

N

 

 

b

b

u

u

t

t

 

 

r

r

e

e

d

d

u

u

c

c

e

e

 

 

i

i

t

t

s

s

 

 

l

l

i

i

k

k

e

e

l

l

i

i

h

h

o

o

o

o

d

d

.

.

 

 

3

3

.

.

W

W

h

h

e

e

n

n

e

e

v

v

e

e

r

r

 

 

t

t

h

h

e

e

r

r

e

e

 

 

i

i

s

s

 

 

s

s

e

e

v

v

e

e

r

r

e

e

 

 

u

u

n

n

c

c

o

o

n

n

t

t

r

r

o

o

l

l

l

l

a

a

b

b

l

l

e

e

 

 

h

h

a

a

e

e

m

m

o

o

r

r

r

r

h

h

a

a

g

g

e

e

.

.

 

 

4

4

.

.

 

 

P

P

S

S

T

T

T

T

 

 

.

.

 

 

 

 

P

P

o

o

s

s

t

t

 

 

e

e

v

v

a

a

c

c

u

u

a

a

t

t

i

i

o

o

n

n

 

 

f

f

o

o

l

l

l

l

o

o

w

w

 

 

u

u

p

p

 

 

:

:

 

 

M

M

e

e

a

a

s

s

u

u

r

r

e

e

 

 

s

s

e

e

r

r

u

u

m

m

 

 

B

B

-

-

h

h

C

C

G

G

 

 

w

w

i

i

t

t

h

h

i

i

n

n

 

 

4

4

8

8

 

 

h

h

o

o

u

u

r

r

s

s

 

 

a

a

f

f

t

t

e

e

r

r

 

 

e

e

v

v

a

a

c

c

u

u

a

a

t

t

i

i

o

o

n

n

,

,

 

 

a

a

f

f

t

t

e

e

r

r

 

 

t

t

h

h

a

a

t

t

 

 

B

B

-

-

h

h

C

C

G

G

 

 

 

 

m

m

o

o

n

n

i

i

t

t

o

o

r

r

e

e

d

d

 

 

 

 

e

e

v

v

e

e

r

r

y

y

 

 

1

1

 

 

-

-

2

2

 

 

w

w

e

e

e

e

k

k

,

,

 

 

o

o

n

n

c

c

e

e

 

 

B

B

-

-

h

h

C

C

G

G

 

 

l

l

e

e

v

v

e

e

l

l

 

 

f

f

a

a

l

l

l

l

 

 

t

t

o

o

 

 

n

n

o

o

r

r

m

m

a

a

l

l

 

 

,

,

 

 

s

s

e

e

r

r

u

u

m

m

 

 

B

B

-

-

h

h

C

C

G

G

 

 

 

 

s

s

h

h

o

o

u

u

l

l

d

d

 

 

b

b

e

e

 

 

m

m

e

e

a

a

s

s

u

u

r

r

e

e

d

d

 

 

e

e

v

v

e

e

r

r

y

y

 

 

o

o

n

n

e

e

 

 

m

m

o

o

n

n

t

t

h

h

 

 

f

f

o

o

r

r

 

 

6

6

 

 

m

m

o

o

n

n

t

t

h

h

s

s

 

 

,

,

 

 

i

i

f

f

 

 

b

b

e

e

c

c

o

o

m

m

e

e

 

 

u

u

n

n

d

d

e

e

t

t

e

e

c

c

t

t

a

a

b

b

l

l

e

e

 

 

s

s

u

u

r

r

v

v

e

e

i

i

l

l

l

l

a

a

n

n

c

c

e

e

 

 

c

c

a

a

n

n

 

 

b

b

e

e

 

 

d

d

i

i

s

s

c

c

o

o

n

n

t

t

i

i

n

n

u

u

e

e

d

d

 

 

a

a

n

n

d

d

 

 

p

p

r

r

e

e

g

g

n

n

a

a

n

n

c

c

y

y

 

 

a

a

l

l

l

l

o

o

w

w

e

e

d

d

.

.

 

 

 

 

P

P

r

r

e

e

v

v

e

e

n

n

t

t

 

 

p

p

r

r

e

e

g

g

n

n

a

a

n

n

c

c

y

y

 

 

f

f

o

o

r

r

 

 

a

a

t

t

 

 

l

l

e

e

a

a

s

s

t

t

 

 

6

6

 

 

m

m

o

o

n

n

t

t

h

h

s

s

 

 

u

u

s

s

i

i

n

n

g

g

 

 

b

b

a

a

r

r

r

r

i

i

e

e

r

r

 

 

m

m

e

e

t

t

h

h

o

o

d

d

s

s

 

 

u

u

n

n

t

t

i

i

l

l

 

 

h

h

C

C

G

G

 

 

l

l

e

e

v

v

e

e

l

l

 

 

h

h

a

a

v

v

e

e

 

 

r

r

e

e

t

t

u

u

r

r

n

n

e

e

d

d

 

 

n

n

o

o

r

r

m

m

a

a

l

l

 

 

,

,

 

 

a

a

f

f

t

t

e

e

r

r

 

 

t

t

h

h

a

a

t

t

 

 

C

C

O

O

C

C

P

P

 

 

c

c

a

a

n

n

 

 

b

b

e

e

 

 

u

u

s

s

e

e

d

d

.

.

 

 

 

 

C

C

O

O

C

C

P

P

 

 

s

s

h

h

o

o

u

u

l

l

d

d

 

 

n

n

o

o

t

t

 

 

b

b

e

e

 

 

u

u

s

s

e

e

d

d

 

 

u

u

n

n

t

t

i

i

l

l

 

 

h

h

C

C

G

G

 

 

r

r

e

e

t

t

u

u

r

r

n

n

 

 

t

t

o

o

 

 

n

n

o

o

r

r

m

m

a

a

l

l

 

 

b

b

e

e

c

c

a

a

u

u

s

s

e

e

 

 

i

i

t

t

 

 

a

a

c

c

t

t

s

s

 

 

a

a

s

s

 

 

g

g

r

r

o

o

w

w

t

t

h

h

 

 

f

f

a

a

c

c

t

t

o

o

r

r

 

 

f

f

o

o

r

r

 

 

t

t

r

r

o

o

p

p

h

h

o

o

b

b

l

l

a

a

s

s

t

t

i

i

c

c

 

 

t

t

i

i

s

s

s

s

u

u

e

e

 

 

&

&

 

 

i

i

n

n

c

c

r

r

e

e

a

a

s

s

e

e

 

 

n

n

e

e

e

e

d

d

 

 

f

f

o

o

r

r

 

 

c

c

h

h

e

e

m

m

o

o

t

t

h

h

e

e

r

r

a

a

p

p

y

y