background image

By Dr. ishraq mohammed 

background image

background image

The puerperium refers to 6 weeks period following 

childbirth , when considerable changes occur before 

return to the pre-pregnancy state .




Physiological changes :


uterine involution:


Involution is the process by which the post-partum 

uterus , weighing about 1 kg , return to its pre-

pregnancy state of less than 100 gm . Within 2 

weeks, the uterus can no longer be palpable above 

the symphysis .Involution occur by process of 

autolysis , whereby muscle cells diminished in size 

with no effect on number of muscle cells .Involution 

appear to be accelerated by release of oxytocin in 

women who are breastfeed.



background image

Signs :causes of delayed involution :


1-full bladder.


2-loaded rectum.


3-uterine infection.


4-retained product of conception.




6-broad ligament haematoma.


A delay in involution in the absence of any 

other signs or symptoms i.e. bleeding, is of 

no clinical significance .



background image

background image

background image

Genital tract changes :


In first few days, the cervix can readily admit 

two fingers , but by the end of the second 

weeks the internal os should be closed. 

However, the external os can remain open 

permanently , giving characteristic 

appearance to the parous cervix.


In the first few days , the stretched vagina is 

smooth & oedematous , but by the third week 

rugae begin to reappear 


background image

background image

background image

background image







Lochia is the bloodstained uterine discharge that is composed of blood & 

necrotic decidua. Only the superficial layer of decidua becomes necrotic 

& is sloughed off . The basal layer adjacent to the myometrium is 

involved in the regeneration of new endometrium & this regeneration is 

completed by the third week. 


During the first few days after delivery , the lochia is red [lochia rubra ].


LOCHIA SEROSA :serous discharge in the second week after delivery .


LOCHIA ALBA :whitish or yellow white discharge appear the second week.


Persistent red lochia suggest delayed uterine involution that is usually 

associated with infection or a retained piece of placental tissue 

.Offensive lochia suggest infection & should be treated with a broad-

spectrum antibiotics .Retained placental tissues associated with increase 

blood loss . management includes the use of antibiotics & evacuation of 

retained products.



background image



Puerpural disorders:


1-perineal complications:


a- perineal discomfort :80% of patients, which last about 10 days .It is 

greatest in women with episiotomies or tears & instrumental deliveries .


Treatment is by – local cooling.


                          - topical anesthesia.


                           -analgesia :paracetamol , diclofenac suppositories.




b-perineal infections: bacterial infection with signs of infections .


management by :-swabs for microbiological culture .


                           - broad spectrum antibiotics.


                           - if there is pus , drainage should be encouraged by 

removal of any skin sutures.




c- spontaneous opening of repaired perineal tears & episiotomies :               



is the result of secondary infection . The wound should be irrigated twice 

daily & healing should be allowed by secondary intention .Sometimes 

secondary suturing may be 




background image

2- bladder complication 



a- voiding difficulty &over-distension of the bladder :


either due to pain or peri-urethral oedema especially in 

those undergoing traumatic delivery &those with multiple 

lacerations or tears &those with vulvo-vaginal haematoma 

.Also voiding difficulties is common in those with regional 

anesthesia (epidural/spinal) because the bladder may take 

up to 8 hours to regain normal sensation .Therefor urinary 

catheter may be left in the bladder for the first 12-24 

hours .




b-urinary incontinence :


either stress I. which is rare or true I.due to vesico-vaginal 

,urethra-vaginal, or uretero-vaginal fistula .I due to fistula 

usually appear in the second week when slough separate .



background image

3- bowel complication



a- constipation :may be due interruption in the 

normal diet &dehydration during labor .Advice on 

adequate fluid intake &increase fiber intake .It 

may also due to pain &fear of evacuation of the 

bowel .




b- fecal incontinence :due to damage of anal 

sphincter during delivery  (occult damage ) . 

Third &fourth degree vaginal tears are also 

associated with anal incontinence .It may also 

due to fistula (recto-vaginal fistula).



background image

4- secondary post-partum haemorrhage



Is defined as fresh blood from the genital tract 

between 24 hours &6 weeks after delivery .The 

most common time of secondary PPH is 7-14 

days .Causes :


1-retained placental tissues treatment is 

evacuation of the uterus after antibiotics cover .


2-infection :endometritis .


3-hormonal contraception.


4-bleeding disorders e.g. von willbrand's diseas.





background image

5-obestetric palsy 



Is a condition in which one or both lower limbs may develop sign 

of a motor &/ sensory neuropathy following delivery .the patient 

present with foot drop & parasthesia .the mechanism 


of injury is unknown &may be due to compression of the 

lumbosacral trunk as it crosses the sacroiliac joint during 

descent of the fetal head. Treatment is by bed rest , analgesia 

&physiotherapy .




6-symphysis pubis diastasis :


Separation if the symphysis pubis can occur spontaneously or 

surgical separation of the pubis in labor (symphysiotomy) can be 

performed in cases of cephalo-pelvic disproportion to increase 

pelvic diameter .Sign & symptoms include symphyseal pain , 

waddling gait , pupic tenderness &a palpable interpubic gap . 

Treatment includes bed rest , anti-inflammatory agents, 

physiotherapy &a pelvic corset .



background image

7-thromboembolism :


There is a 5 folds increase in the risk of TE in 

pregnancy & puerperium especially after C/S 

.Management is by anticoagulant therapy .




8-puerpural pyrexia :


Is defined as temperature of 38c or higher on any two 

of the first 10 days postpartum, exclusive of the first 

24 hours.


In about 80% of women who develop a temperature in 

the first 24 hours of vaginal delivery, no obvious 

evidence of infection can be identified. The reverse 

holds true for women delivering by C/S , when a 

wound infection should be considered.



background image

Diagnosis &management of PP.:


1-chest infection &pneumonia: present with cough , purulent sputum 

&dyspnoea. Diagnosed by seputum M ,C&S ,CHEST X-RAY .treatment by 

physiotherapy &AB.




2-tonsillitis :throat swab, AB .




3-Pyelonephritis: urine M, C&S, treatment by AB.




4-Endometritis with or without retained placental tissues :diagnosed by 

pelvic U/S, treatment with AB, &uterine evacuation .




5-Deep venous thrombosis /pulmonary embolism :Doppler/ venogram of 

legs, lung perfusion scan angiogram, chest x- ray ,blood gases. Treatment 

with heparin .




6-mastitis &breast abscess: milk M, C&S . treatment is with AB &incision 

&drainage for breast abscess.


7-wound infection .


8-meningitis : lumber puncture ,treatment with AB .



background image

9- chest complication:


Chest complications are more likely to appear in 

the first 24 hours after delivery , particularly after 

general anesthesia .


1-atelactasis ;prevented with early &regular 



2-aspiration pneumonia (mandleson's syndrome 





10-genital tract infection :


Genital tract infection following delivery is 

referred to as puerperal sepsis .The incidence of 

puerperal sepsis is 3%. 

background image

Aetiology of genital tract infection :


Puerperal infection is usually polymicrobial &involves contaminants from the 

bowel that colonize the perineum & lower genital tract. The most identified 

organisms were facultative gram-positive cocci, particularly group B 

streptococcus, frequently co-exist with Mycoplasma species .


Factors that can facilitate infection:


1-following delivery , natural barriers to infection are temporarily removed & 

therefore pathogenic organisms can ascend from lower genital tract into the 

uterine cavity .


2-Placental separation exposes a large raw area equivalent to an open wound .


3- retained products of conception & blood clots within the uterus can provide an 

excellent culture media .


4-lacerations of the genital tract , although may not need surgical repair , they 

can become a focus for infection similar to iatrogenic wound such as C/S & 

episiotomy .




Haemolytic Streptococcus group A &staphylococcus aureus are two exogenous 

organisms that can cause puerperal infection. The toxin produced by these 

organisms can result in a rapid deterioration into septicaemic shock .



background image

Symptoms of puerperal pelvic infection :


1-malaise ,headache , fever, rigor .


2-abdominal discomfort , vomiting &diarrhea .


3-offfensive lochia .


4-secondary PPH.


Signs of puerperal pelvic infection:


1-pyrexia &tachycardia.


2-uterus-boggy, tender& large.


3-infected wound-C/S, perineal.


4-peritonism, paralytic ileus.


5-indurated adnexia .


6-bogginess in pelvis.



background image

Investigation for puerperal genital infection:


1-full blood count :anaemia, leukocytosis, thrombocytopenia.


2-urea & electrolytes.


3-high vaginal swab &blood culture: infection screen  .


4-pelvic U/S :retained product , pelvic abscess .


5-clotting screen (shock): DIC.


6-arterial blood gases: acidosis &hypoxia .




The common methods of spread of puerperal infection:


1-ascending infection from the lower genital tract or spread via the 

fallopian tubes to the ovaries , giving rise to a salpingo-oophritis & 

pelvic peritonitis .


2-infection may spread by contiguity directly into the myometrium &the 

parametruim .


3-infection may spread via lymphatics & blood vessels .


In contrast to PID , tubal involvement in puerperal sepsis rarely cause 

tubal occlusion & consequent infertility . Tubo-sepsis .



background image

Common risk factors for puerperal infection :








1-Antenatal intrauterine infection.




3-cervical cerclage for cervical incompetence .


4-prolonged labor


5-prolonged rupture of membrane.


6-multiple vaginal examination .


7-instrumental delivery. 


8-manual removal of placenta .


9-retained product of conception.


10-obesity, diabetes, HIV.



background image



1- mild to moderate infection can be treated with 

a broad-spectrum antibiotics e.g. cephalosporin 

&metronidazole .


Depending on the severity of infection , the first 

few doses should be given intravenously .


2-with sever infection , there is a release of 

inflammatory &vasoactive mediators , this lead to 

local vasodilatation &poor tissues perfusion 

casing septic/ endotoxic shock ,&delay in 

appropriate management could be fatal .


background image

Prevention of puerperal sepsis:


1-good surgical approach .


2-use of aseptic techniques.


3-use of prophylactic antibiotics during C/S 

in the form of a single intraoperative dose of 

antibiotics (cephalosporin plus metronidazole 

or amoxiclav )should be given after clamping 

of the umbilical cord to avoid unnecessary 

exposure of the baby to the antibiotics.



background image

background image

background image

The breast :




The advantage of breast feeding:


1-readily available at the right temperature &ideal 

nutritional value .


2-cheaper than formula feed.


3-associated with a reduction in :


-childhood infective illness, especially gastroenteritis.


-fertility with amenorrhea .


-atopic diseases e.g. eczema &asthma. 


-necrotizing enterocolitis in preterm babies .


-juvenile diabetes .


-childhood cancer, especially lymphoma .


-premenopausal breast cancer.



background image

Breast disorders:


1-bloodstained nipple discharge.


2painful nipples .




4-breast engorgement :


Usually begins in the second or third postpartum day & if 

breastfeeding has not established effectively , the over-

distended &engorged breast becomes very painful &can 

give rise to puerperal fever up to 39c in 13% of patients . 

Although the fever rarely lasts more than 16 hours, other 

infective causes need to be excluded .


Treatment : allowing the baby easy access to the breast is 

the most effective method of treatment &prevention .



background image

5-mastitis :inflammation of the breast .


The affected segment of the breast is painful 

&red &oedematous . Flu like symptoms develop 

associated with pyrexia &tachycardia. In infective 

mastitis the fever developed later &persist 

longer. The most common infective organism is 

staphylococcus aureus 

. The most common 

sources of infection are baby's nose or throat 

.The milk should be sent for M& C&S &antibiotics 

(flucloxacillin)can be commenced while awaiting 

sensitivity result .


If breast abscess developed , it require drainage .



background image

Contraception :


1- lactational amenorrhea :less than 2%in the first 6 

months after delivery .


2- IUCD: it is best to wait at least 4 weeks to allow for 

involution .


3-COCP:increase the risk of thrombosis &affect 

breastfeeding but in patients who don't desire lactation it 

should be commenced 4 weeks postpartum. 


4-progestgen-only pills (mini-pills): should be 

commenced about day 21 following delivery .


5-injectable contraception (depo-provera):given 3 monthly 

& preferably be given 5-6 weeks post-partum.


6-Sterilization :in patients who have completed their 

families , it can be performed during C/S. However, it is 

better delayed until after 6 weeks postpartum , when it can 

be done by laparoscopy .



background image

Thank you 

رفعت المحاضرة من قبل: AyA Abdulkareem
المشاهدات: لقد قام 44 عضواً و 364 زائراً بقراءة هذه المحاضرة

تسجيل دخول

عبر الحساب الاعتيادي
الرجاء كتابة البريد الالكتروني بشكل صحيح
الرجاء كتابة كلمة المرور
لست عضواً في موقع محاضراتي؟
اضغط هنا للتسجيل