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By Dr. ishraq mohammed 


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The puerperium refers to 6 weeks period following 

childbirth , when considerable changes occur before 

return to the pre-pregnancy state .

 

 

 

Physiological changes :

 

uterine involution:

 

Involution is the process by which the post-partum 

uterus , weighing about 1 kg , return to its pre-

pregnancy state of less than 100 gm . Within 2 

weeks, the uterus can no longer be palpable above 

the symphysis .Involution occur by process of 

autolysis , whereby muscle cells diminished in size 

with no effect on number of muscle cells .Involution 

appear to be accelerated by release of oxytocin in 

women who are breastfeed.

 

 


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Signs :causes of delayed involution :

 

1-full bladder.

 

2-loaded rectum.

 

3-uterine infection.

 

4-retained product of conception.

 

5-fibriods.

 

6-broad ligament haematoma.

 

A delay in involution in the absence of any 

other signs or symptoms i.e. bleeding, is of 

no clinical significance .

 

 


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Genital tract changes :

 

In first few days, the cervix can readily admit 

two fingers , but by the end of the second 

weeks the internal os should be closed. 

However, the external os can remain open 

permanently , giving characteristic 

appearance to the parous cervix.

 

In the first few days , the stretched vagina is 

smooth & oedematous , but by the third week 

rugae begin to reappear 

 


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Lochia:

 

Lochia is the bloodstained uterine discharge that is composed of blood & 

necrotic decidua. Only the superficial layer of decidua becomes necrotic 

& is sloughed off . The basal layer adjacent to the myometrium is 

involved in the regeneration of new endometrium & this regeneration is 

completed by the third week. 

 

During the first few days after delivery , the lochia is red [lochia rubra ].

 

LOCHIA SEROSA :serous discharge in the second week after delivery .

 

LOCHIA ALBA :whitish or yellow white discharge appear the second week.

 

Persistent red lochia suggest delayed uterine involution that is usually 

associated with infection or a retained piece of placental tissue 

.Offensive lochia suggest infection & should be treated with a broad-

spectrum antibiotics .Retained placental tissues associated with increase 

blood loss . management includes the use of antibiotics & evacuation of 

retained products.

 

 


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Puerpural disorders:

 

1-perineal complications:

 

a- perineal discomfort :80% of patients, which last about 10 days .It is 

greatest in women with episiotomies or tears & instrumental deliveries .

 

Treatment is by – local cooling.

 

                          - topical anesthesia.

 

                           -analgesia :paracetamol , diclofenac suppositories.

 

 

 

b-perineal infections: bacterial infection with signs of infections .

 

management by :-swabs for microbiological culture .

 

                           - broad spectrum antibiotics.

 

                           - if there is pus , drainage should be encouraged by 

removal of any skin sutures.

 

 

 

c- spontaneous opening of repaired perineal tears & episiotomies :               

            

 

is the result of secondary infection . The wound should be irrigated twice 

daily & healing should be allowed by secondary intention .Sometimes 

secondary suturing may be 

required. 

 

 


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2- bladder complication 

:

 

a- voiding difficulty &over-distension of the bladder :

 

either due to pain or peri-urethral oedema especially in 

those undergoing traumatic delivery &those with multiple 

lacerations or tears &those with vulvo-vaginal haematoma 

.Also voiding difficulties is common in those with regional 

anesthesia (epidural/spinal) because the bladder may take 

up to 8 hours to regain normal sensation .Therefor urinary 

catheter may be left in the bladder for the first 12-24 

hours .

 

 

 

b-urinary incontinence :

 

either stress I. which is rare or true I.due to vesico-vaginal 

,urethra-vaginal, or uretero-vaginal fistula .I due to fistula 

usually appear in the second week when slough separate .

 

 


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3- bowel complication

:

 

a- constipation :may be due interruption in the 

normal diet &dehydration during labor .Advice on 

adequate fluid intake &increase fiber intake .It 

may also due to pain &fear of evacuation of the 

bowel .

 

 

 

b- fecal incontinence :due to damage of anal 

sphincter during delivery  (occult damage ) . 

Third &fourth degree vaginal tears are also 

associated with anal incontinence .It may also 

due to fistula (recto-vaginal fistula).

 

 


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4- secondary post-partum haemorrhage

:

 

Is defined as fresh blood from the genital tract 

between 24 hours &6 weeks after delivery .The 

most common time of secondary PPH is 7-14 

days .Causes :

 

1-retained placental tissues treatment is 

evacuation of the uterus after antibiotics cover .

 

2-infection :endometritis .

 

3-hormonal contraception.

 

4-bleeding disorders e.g. von willbrand's diseas.

 

5-choriocarcinoma.

 

 


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5-obestetric palsy 

:

 

Is a condition in which one or both lower limbs may develop sign 

of a motor &/ sensory neuropathy following delivery .the patient 

present with foot drop & parasthesia .the mechanism 

 

of injury is unknown &may be due to compression of the 

lumbosacral trunk as it crosses the sacroiliac joint during 

descent of the fetal head. Treatment is by bed rest , analgesia 

&physiotherapy .

 

 

 

6-symphysis pubis diastasis :

 

Separation if the symphysis pubis can occur spontaneously or 

surgical separation of the pubis in labor (symphysiotomy) can be 

performed in cases of cephalo-pelvic disproportion to increase 

pelvic diameter .Sign & symptoms include symphyseal pain , 

waddling gait , pupic tenderness &a palpable interpubic gap . 

Treatment includes bed rest , anti-inflammatory agents, 

physiotherapy &a pelvic corset .

 

 


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7-thromboembolism :

 

There is a 5 folds increase in the risk of TE in 

pregnancy & puerperium especially after C/S 

.Management is by anticoagulant therapy .

 

 

 

8-puerpural pyrexia :

 

Is defined as temperature of 38c or higher on any two 

of the first 10 days postpartum, exclusive of the first 

24 hours.

 

In about 80% of women who develop a temperature in 

the first 24 hours of vaginal delivery, no obvious 

evidence of infection can be identified. The reverse 

holds true for women delivering by C/S , when a 

wound infection should be considered.

 

 


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Diagnosis &management of PP.:

 

1-chest infection &pneumonia: present with cough , purulent sputum 

&dyspnoea. Diagnosed by seputum M ,C&S ,CHEST X-RAY .treatment by 

physiotherapy &AB.

 

 

 

2-tonsillitis :throat swab, AB .

 

 

 

3-Pyelonephritis: urine M, C&S, treatment by AB.

 

 

 

4-Endometritis with or without retained placental tissues :diagnosed by 

pelvic U/S, treatment with AB, &uterine evacuation .

 

 

 

5-Deep venous thrombosis /pulmonary embolism :Doppler/ venogram of 

legs, lung perfusion scan angiogram, chest x- ray ,blood gases. Treatment 

with heparin .

 

 

 

6-mastitis &breast abscess: milk M, C&S . treatment is with AB &incision 

&drainage for breast abscess.

 

7-wound infection .

 

8-meningitis : lumber puncture ,treatment with AB .

 

 


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9- chest complication:

 

Chest complications are more likely to appear in 

the first 24 hours after delivery , particularly after 

general anesthesia .

 

1-atelactasis ;prevented with early &regular 

physiotherapy.

 

2-aspiration pneumonia (mandleson's syndrome 

).

 

 

 

10-genital tract infection :

 

Genital tract infection following delivery is 

referred to as puerperal sepsis .The incidence of 

puerperal sepsis is 3%. 


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Aetiology of genital tract infection :

 

Puerperal infection is usually polymicrobial &involves contaminants from the 

bowel that colonize the perineum & lower genital tract. The most identified 

organisms were facultative gram-positive cocci, particularly group B 

streptococcus, frequently co-exist with Mycoplasma species .

 

Factors that can facilitate infection:

 

1-following delivery , natural barriers to infection are temporarily removed & 

therefore pathogenic organisms can ascend from lower genital tract into the 

uterine cavity .

 

2-Placental separation exposes a large raw area equivalent to an open wound .

 

3- retained products of conception & blood clots within the uterus can provide an 

excellent culture media .

 

4-lacerations of the genital tract , although may not need surgical repair , they 

can become a focus for infection similar to iatrogenic wound such as C/S & 

episiotomy .

 

 

 

Haemolytic Streptococcus group A &staphylococcus aureus are two exogenous 

organisms that can cause puerperal infection. The toxin produced by these 

organisms can result in a rapid deterioration into septicaemic shock .

 

 


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Symptoms of puerperal pelvic infection :

 

1-malaise ,headache , fever, rigor .

 

2-abdominal discomfort , vomiting &diarrhea .

 

3-offfensive lochia .

 

4-secondary PPH.

 

Signs of puerperal pelvic infection:

 

1-pyrexia &tachycardia.

 

2-uterus-boggy, tender& large.

 

3-infected wound-C/S, perineal.

 

4-peritonism, paralytic ileus.

 

5-indurated adnexia .

 

6-bogginess in pelvis.

 

 


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Investigation for puerperal genital infection:

 

1-full blood count :anaemia, leukocytosis, thrombocytopenia.

 

2-urea & electrolytes.

 

3-high vaginal swab &blood culture: infection screen  .

 

4-pelvic U/S :retained product , pelvic abscess .

 

5-clotting screen (shock): DIC.

 

6-arterial blood gases: acidosis &hypoxia .

 

 

 

The common methods of spread of puerperal infection:

 

1-ascending infection from the lower genital tract or spread via the 

fallopian tubes to the ovaries , giving rise to a salpingo-oophritis & 

pelvic peritonitis .

 

2-infection may spread by contiguity directly into the myometrium &the 

parametruim .

 

3-infection may spread via lymphatics & blood vessels .

 

In contrast to PID , tubal involvement in puerperal sepsis rarely cause 

tubal occlusion & consequent infertility . Tubo-sepsis .

 

 


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Common risk factors for puerperal infection :

 

 

 

 

 

 

 

1-Antenatal intrauterine infection.

 

2-C/S.  

 

3-cervical cerclage for cervical incompetence .

 

4-prolonged labor

 

5-prolonged rupture of membrane.

 

6-multiple vaginal examination .

 

7-instrumental delivery. 

 

8-manual removal of placenta .

 

9-retained product of conception.

 

10-obesity, diabetes, HIV.

 

 


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Treatment:

 

1- mild to moderate infection can be treated with 

a broad-spectrum antibiotics e.g. cephalosporin 

&metronidazole .

 

Depending on the severity of infection , the first 

few doses should be given intravenously .

 

2-with sever infection , there is a release of 

inflammatory &vasoactive mediators , this lead to 

local vasodilatation &poor tissues perfusion 

casing septic/ endotoxic shock ,&delay in 

appropriate management could be fatal .

 


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Prevention of puerperal sepsis:

 

1-good surgical approach .

 

2-use of aseptic techniques.

 

3-use of prophylactic antibiotics during C/S 

in the form of a single intraoperative dose of 

antibiotics (cephalosporin plus metronidazole 

or amoxiclav )should be given after clamping 

of the umbilical cord to avoid unnecessary 

exposure of the baby to the antibiotics.

 

 


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The breast :

 

Breastfeeding:

 

The advantage of breast feeding:

 

1-readily available at the right temperature &ideal 

nutritional value .

 

2-cheaper than formula feed.

 

3-associated with a reduction in :

 

-childhood infective illness, especially gastroenteritis.

 

-fertility with amenorrhea .

 

-atopic diseases e.g. eczema &asthma. 

 

-necrotizing enterocolitis in preterm babies .

 

-juvenile diabetes .

 

-childhood cancer, especially lymphoma .

 

-premenopausal breast cancer.

 

 


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Breast disorders:

 

1-bloodstained nipple discharge.

 

2painful nipples .

 

3-calactocele.

 

4-breast engorgement :

 

Usually begins in the second or third postpartum day & if 

breastfeeding has not established effectively , the over-

distended &engorged breast becomes very painful &can 

give rise to puerperal fever up to 39c in 13% of patients . 

Although the fever rarely lasts more than 16 hours, other 

infective causes need to be excluded .

 

Treatment : allowing the baby easy access to the breast is 

the most effective method of treatment &prevention .

 

 


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5-mastitis :inflammation of the breast .

 

The affected segment of the breast is painful 

&red &oedematous . Flu like symptoms develop 

associated with pyrexia &tachycardia. In infective 

mastitis the fever developed later &persist 

longer. The most common infective organism is 

staphylococcus aureus 

. The most common 

sources of infection are baby's nose or throat 

.The milk should be sent for M& C&S &antibiotics 

(flucloxacillin)can be commenced while awaiting 

sensitivity result .

 

If breast abscess developed , it require drainage .

 

 


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Contraception :

 

1- lactational amenorrhea :less than 2%in the first 6 

months after delivery .

 

2- IUCD: it is best to wait at least 4 weeks to allow for 

involution .

 

3-COCP:increase the risk of thrombosis &affect 

breastfeeding but in patients who don't desire lactation it 

should be commenced 4 weeks postpartum. 

 

4-progestgen-only pills (mini-pills): should be 

commenced about day 21 following delivery .

 

5-injectable contraception (depo-provera):given 3 monthly 

& preferably be given 5-6 weeks post-partum.

 

6-Sterilization :in patients who have completed their 

families , it can be performed during C/S. However, it is 

better delayed until after 6 weeks postpartum , when it can 

be done by laparoscopy .

 

 


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Thank you 




رفعت المحاضرة من قبل: AyA Abdulkareem
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