٥

الطب العدلي

(التغيرات البايوكيميائية في الدم والسوائل الأخرى بعد الوفاة)


يحتوي الدم وسوائل الجسم الأخرى على الكثير من المواد البايوكيميائية المهمة مثل (الكلوكوز، اليوريا، الأنزيمات، البروتينات) وغيرها، وأن تراكيز هذه المواد تتعرض الى تغيرات كبيرة بعد الوفاة عما كانت عليه أثناء الحياة وذلك بسبب عوامـل متعـددة مثـل أنعـدام الأوكسـجين وتوقف دوران الدم وغيرها، ويمكن الأستفادة من بعض هذه التغيرات في تراكيز المواد البايوكيميائية في التشخيص أو الدلالة على وجود بعض الأمراض أثناء الحياة والتي أدت الى الوفاة ويمكن الأستفادة منها أيضاً في تقدير الزمن المنقضي على الوفاة حيث يمكن الاعتماد عليها لفتـرة معينـة بعد الوفـاة وذلك لحين حصـول التفسخ حيث لايمكن الأعتـماد عليها بعد حصـول التفسخ، ولذلك تمتـد هذه الفتـرة لبضعة أيـام في الأجواء المعتدلة والباردة بينما تمتـد لبضعـة سـاعـات في الأجواء الحارة .

أولاً : التغيرات في الدم .

أ- الكلوكوز . ( ( Glucose.
يزداد تركيز الكلوكوز في الدم بعد الوفاة مباشرة حتى يصل بعد حوالي (12) ساعة الى (300مج / 100مل ) تقريباً في الجهة اليمنى للقلب وذلك بسبب تحلله من الكلايكوجين الموجود في الكبد وأنتقاله بعملية الأنتشار (Diffusion) الى الوريد الأجـوف السفلي (Inf. Vena cava) ومن ثم الى الجهـة اليمـنى للقـلـب بعمليـة الأنتشار أيضاً، بينما ينخفض تركيز الكلوكوز تدريجياً بالدم الموجـود فـي الأطـراف حتى يصل الى (10مج / 100مل) تقريباً، ولـذلك لايمكن الأعتـمـاد على تركيز الكلوكوز بالدم بعد الوفاة في تشخيص مرض (السُكَري) أثناءالحياة .

ب- اليوريا . ( Urea ) .

يزداد تركيز اليوريا في الدم بعد الوفاة مباشرة حتى يصل الى (150مج/100مل) تقريباً وبذلك قد تعطي أنطباعاً خاطئاً عن وجود حالة عجز كلوي أثناء الحياة، ولكن عندما ترتفع الى أكثر من (300مج/100مل) مع أرتفاع في تركيز الكرياتنين (Creatinine) الى أكثر من (10 مج/100مل ) فأن ذلك يدل على وجود حالة عجز كلوي أثناء الحياة وذلك لأن تركيز الكرياتنين يبقى مستقراً في الأحوال الأعتيادية بعد الوفاة.

ج- البروتينات . ( Proteins )

تبقى محافظة على تراكيزها بعد الوفاة، ولكن تنخفض في بعض الحالات


هـ- الأنزيمات . ( Enzymes )
تزداد تراكيز الأنزيمات بسرعة في الساعات الأولى بعد الوفـاة، حتى تصل الى قمة تركيزها خلال فترة تتراوح مابين ( 2-3 ) أيام بعد الوفاة ثم تنخفض بعد ذلك مباشرة .
و- الشوارد أو الكهارل . ( Electrolytes )
1- (الصوديوم) الذي ينخفض تركيزه بعد الوفاة تدريجياً .
2- ( الكلور ) الذي ينخفـض تركيزه بعد الوفـاة تدريجياً .
3- (البوتاسيوم) الذي يزداد تركيزه بعد الوفاة تدريجياً .
4- (الكالسيوم) الذي يحافظ على تركيزه لمدة قصيرة ثم ينخفض بعدها تدريجياً.

ثانياً : التغيرات في السائل المخي الشوكي ( C.S.F )

أ- الكلوكوز .
ينخفض تركيز الكلوكوز بعد الوفاة تدريجياً في السائل المخي الشوكي، ولذلك يمكن الأعتماد عليه في تشـخيص وجود مرض ( السُكَري ) أثناء الحياة أذا كان هنالك أرتفاع في تركيزه بعد الوفاة وخاصة أذا كان أكثر من (200مج/100مل ) ومترافق معه وجود مادة الـكيتون (keton bodies) .
ب- اليوريا .
تبقى محافظة على تركيزها بعد الوفاة في السائل المخي الشوكي .

ج- البروتينات .

تبقى محافظة على تراكيزها بعد الوفاة في السائل المخي الشوكي .
ء- الشوارد .
يزداد تركيز البوتاسيوم بعد الوفاة تدريجياً في السائل المخي الشوكي، وينخفض تركيز الصوديوم والكلور تدريجياً، ويبقى الكالسيوم محافظاً على تركيزه لمدة قصيرة ثم ينخفض بعدها تدريجياً .

ثالثاً:التغيرات في السائل الزجاجي للعين .(Vitreous humour).
يُعتبر السائل الزجاجي للعين من أفضل نماذج الجسم التي يمكن الأستفادة منها في معرفة التغيرات الحاصلة في المواد البايوكيميائية وذلك لأن هذا السائل معزول بصورة جيدة لأنه محاط بالعظام داخل محجرالعين وبالتالي فهو بعيد عن التلوث الجرثومي واقل عرضة للتفسخ، وبذلك تكون التغيرات الحاصلة في المواد البايوكيميائية أقـل سـرعة مما عليه في الـدم والسائل المخي الشوكي .


أ- الكلوكوز .
ينخفض تركيز الكلوكوز بعد الوفاة تدريجياً في السائل الزجاج للعين، ولذلك يمكن الأعتماد بصورة كبيرةعلى قياس تركيز الكلوكوز في هذا السائل في تشخيص وجود مرض (السُكَري) أثناء الحياة، حيث أن أي أرتفاع في تركيز الكلوكوز بعد الوفاة يؤكد وجود مرض ( السُكَري) أثناء الحياة وخاصة أذا ترافق مع وجود مادة الـكيتون .
ب- اليوريا .
تبقى محافظة على تراكيزها بعد الوفاة في السائل الزجاجي للعين .
ج- البروتينات .
تبقى محافظة على تراكيزها بعد الوفاة في السائل الزجاجي للعين .

ء- الشوارد .

يزداد تركيز البوتاسيوم بعد الوفاة تدريجياً في السائل الزجاجي للعين، ويستمر أرتفاع تركيز البوتاسيوم الى مايقارب (120) ساعة بعد الوفاة في الأجواء الباردة والمعتدلة، وقد وضع العالم (ستورنر) معادلة لقياس الزمن المنقضي على الوفاة من خلال تركيز البوتاسيوم في السائل الزجاجي للعين وهي كما يلي :
P.M.I = ( K X 7.14 ) - 39.1 } {
P.M. I : يمثل الزمن المنقضي على الوفاة ( بالساعات ) .
K : يمثل تركيز البوتاسيوم في السائل الزجاجي للعين .
وينخفض تركيز الصوديوم والكلور تدريجياً، ويبقى الكالسيوم محافظاً على تركيزه لمدة قصيرة ثم ينخفض بعدها تدريجياً .
(*) يتم أخذ عينة من السائل الزجاجي للعين عن طريق أمالة الرأس الى أحد الجانبين الى اليمين مثلاً للعين اليمنى ثم يتم أدخال حقنة (Syringe) في الجزء الجانبي ( Lateral ) للقزحية ويتم سحب كمية من السائل الزجاجي بما يقارب (2 سم3) ويحقن بدلها كمية من الماء .

الجروح وانواعها

يُعرف الجرح بصورة عامة بأنه تفريق في أتصال أي نسيج (Discontinuity of tissue) في الجسم نتيجة لتسليط شدة خارجية (أصابة،(Trauma أو قوة داخلية(Force) أكبر من مرونة ذلك النسيج .
فأذا كان هذا التفريق في الجلد وما تحته من الأنسجة الرخوة Subcutaneous tissue)) فيسمى (جرح ، or Injury Wound)، أما أذا كان هذا التفريق في الأحشاء الداخلية الرخوة ((Soft internal organs فيسمى (تمزق أو تهتك،or Rupture Destruction)، وأذا كان هذا التفريق في العظام فيسمى (كسر، Fracture) وتسمى جميع هذه التفريقات بـ (الأضرار، Damages) .

العوامل المؤثرة على حصول الجروح .

هنالك عدة عوامل تؤثر على حصول الجروح في جسم الأنسان، حيث أن تلك العوامل هي التي تحدد نوع الجرح وخطورته، وهذه العوامل هي كما يلي :
1- نوع الآلة المستخدمة، حيث أن نوع الآلة هو الذي يحدد نوع الجرح الناتج، فمثلاً الآلآت الراضة تؤدي الى الجروح الرضية والآلآت الحادة تؤدي الى الجروح القطعية أوالطعنية .
2- سرعة الآلة المستخدمة، فكلما كانت سرعة الآلة المصطدمة بجسم الأنسان عالية كلما كان الجرح الناتج خطيراً والعكس بالعكس وأفضل مثال على ذلك هي جروح الأسلحة النارية .
3- مساحة المنطقة المتعرضة للشدة، فكلما كانت تلك المساحة كبيرة كلما قلة خطورة الجرح الناتج والعكس بالعكس، فعند أمرار آلة حادة مثل الخنجر على الجلد سوف يؤدي الى حدوث جرح قطعي لأن الشدة قد سُلِطت على مساحة صغيرة من الجسم .


4- طبيعة الأنسجة المتعرضة للشدة، فكلما كان تلك الأنسجة ذو مرونة عالية كلما قلة خطورة الجرح الناتج والعكس بالعكس، فمثلاً النسيج الشحمي (Fatty tissue) أذا تعرض الى شدة فقد تحدث فيه كدمات رضية فقط من دون حدوث جروح أخرى بسبب مرونته العالية .
5- كيفية أنتشارالطاقات الجزئية الناتجة تحت موقع الشدة، فكلما كان أنتشار تلك الطاقات بشكل متجانس على الجسم كلما قلة خطورة الجرح الناتج والعكس بالعكس، وهذا يعتمد على موقع الأصابة في الجسم، فمثلاً أذا سُلِطت شدة على البطن فأن وجود الغازات والسوائل في الأمعاء قد يؤدي الى توزيع الطاقات الجزئية الناتجة تحت موقع الشدة بشكل متجانس مما يُسبب جرحاً بسيطاً .
6- مقدار الشدة المسلطة، فكلما زاد مقدار تلك الشدة كلما زادت خطورة الجرح الناتج والعكس بالعكس .

تصنيف الجروح

أولاً - من الناحية القانونية .
1- الجروح البسيطة . وهي تلك الجروح التي تشفى في مدة زمنية أقصر من عشرين يوماً، أو التي لاينتج عنها عطل أو عاهة في الجسم .
2- الجروح الخطرة . وهي تلك الجروح التي التي تشفى في مدة زمنية أطول من عشرين يوماً، أو التي ينتج عنها عطل أو عاهة في الجسم .
3- الجروح المميتة . وهي تلك الجروح التي تؤدي الى الموت أن عاجلاً أو أجلاً .

لكن هذا التصنيف قد يكون غير ملائم من الناحية الطبية والطبية العدلية، فعلى سبيل المثال جروح فروة الرأس تعتبر خطرة مبدئياً من الناحية الطبية والطبية العدلية ولكنها تشفى بمدة زمنية قصيرة، بينما جروح القدم قد تكون غير خطرة من الناحية الطبية والطبية العدلية لكنها تشفى بمدة زمنية طويلة .

ثانياً - من الناحية الطبية العدلية .

1- الجروح الحادة. (Incised wounds )
وتتضمن مايلي : أ- الجروح القطعية ( Cut wounds )
ب- الجروح الطعنية ( Stab wounds )
2- الجروح الوخزية ( Puncture wounds )
3- الرضوض (الأضرار الرضية). (Lacerated damages Contusions ,)
وتتضمن مايلي : أ- الجروح الرضية ( Lacerated wounds )
ب- الكدمات ( Bruises )
ج- السحجات ( Abrasions )
4- جروح الآلآت ذات الصفات الخاصة .
5- جروح الأسلحة النارية ( Firearm wounds )


أولاً- الـجـروح الـحـادة .
هي تلك الجروح الناتجة عن أستعمال الآلآت الحادة مثل السكاكين والخناجر، وتقسم الجروح الحادة الى نوعين وهما كما يلي :

أ- الجروح القطعية .

هي تلك الجروح الناتجة عن أستعمال الآلة الحادة بشكل أفقي أو طولي على الجسم ومترافقة مع حركة موضعية، وتتصف بالمواصفات الأتية :
1- تكون ذات شكل منتظم ( مستعرض أو طولي )
2- تكون ذات حواف منتظمة ( غير مشرشرة ) .
3- لاتترافق مع السحجات والكدمات الرضية .
4- لاتحتوي على الجسور النسيجية ( وهي أجزاء من الأنسجة تصل بين حافتي الجرح ) .
5- يكون طولها الظاهري أكبر من عمقها .
6- يكون النزف الدموي فيها أكثر كمية مما عليه في الجروح الرضية .
7- تلتئم بمدة زمنية أقصر مما عليه في الجروح الرضية .
8- يكون شكل الندبة ( Scar ) الناتج عنها منتظم .

تحدث الجروح القطعية في جميع أنحاء الجسم، ولكن هنالك ثلاثة أنواع من الجروح القطعية تمتلك مواصفات خاصة، وهذه الأنواع هي كما يلي :

جرح قطعي حيوي في الرسغ .

حيث يلاحظ وجود جرح مستعرض الشكل ذو حواف منتظمة ومتباعدة محاط بآثار النزف الدموي توضع عند أعلى
الجهة الأمامية لمنطقة الرسغ الأيمن.

جرح قطعي غير حيوي في الساق .

حيث يلاحظ وجود جرح طولي الشكل ذو حواف منتظمة ومتقاربة غير محاط بآثار النزف الدموي توضع عند أعلى
ومنتصف الجهة الخلفية للساق الأيمن .

أ- الجروح القطعية النحرية . ( wounds Cut throat )

هي جروح قطعية تحدث في منطقة الرقبة، وتتصف بخطورتها الشديدة لانها تؤدي الى الموت في أغلب الأحيان، وأسباب الموت فيها هي كما يلي :
1- الأنصمام الهوائي ( Air embolism )، تحدث هذه الحالة عند قطع أحد الأوردة الكبيرة في الرقبة مثل الوريد الوداجي ( Jugular .V) مما يؤدي الى دخول الهواء الى الدم في هذا الوريد ثم ينتقل الى الوريد الأجوف العلوي (Sup. Vena cava) ثم الى الجهة اليمنى للقلب ويقوم بسد صممات القلب فيسبب العجز الحاد في الجهة اليمنى للقلب ( Acute right side heart failure ).
2- النزف الدموي الغزير، تحدث هذه الحالة عند قطع أحد الشرايين الكبيرة في الرقبة مثل الشريان السباتي ( Carotid artery ) .
3- الأختناق من جراء أستنشاق الدم النازف من قطع الحنجرة .
4- التهاب مع وذمة ( (Oedemaالحنجرة ولسان المزمار كمضاعفات متأخرة .

أ- الجروح القطعية النحرية . (wounds (Cut throat

جرح قطعي نحري حيوي .

حيث يلاحظ وجود جرح مستعرض الشكل ذو حواف منتظمة ومتباعدة محاط بآثار النزف الدموي توضع عند أعلى
الجهة الجانبية اليمنى للرقبة وقد أدى إلى تمزق الوريد الوداجي الأيمن .

ب- الجروح القطعية الترددية . ( Tentative wounds )

هي جروح قطعية سطحية غير مميتة في متناول اليد والبصر يُحدثها الشخص المنتحر في جسمه قبيل أحداثه الجرح الكبير والمميت بوقت قصير وتكون مجاورة له .
ج- الجروح القطعية الكفاحية (الدفاعية). (Defensive wounds )
هي جروح قطعية تحصل في الوجه الداخلي (surface (Inner من يدي المجني عليه عندما يحاول مسك الآلة الحادة بيده للدفاع عن نفسه، ويستفاد من هذه الجروح في تحديد كون الآلة الحادة المستخدمة في الحادث ذات حافتين حادتين مثل (الخنجر) أو ذات حافة حادة واحدة مثل (السكين)، فأذا كانت الجروح القطعية الكفاحية موجودة في كل من راحة الكف Palmer of the hand)) وباطن الأصابع (surface of the fingers Inner) تكون الآلة الحادة المستخدمة في الحادث ذات حافتين حادتين، أما أذا كانت تلك الجروح موجودة في واحد منهما فقط أي أما في راحة الكف أو في باطن الأصابع تكون الآلة الحادة المستخدمة في الحادث ذات حافة حادة واحدة .

الجروح القطعية الترددية( Tentative wounds ): تلاحظ جروح قطعية متعددة سطحية غير مميتة في متناول اليد والبصر توضعت في منطقة الرسغ والساعد و تترافق مع الجرح الانتحاري



الجروح القطعية الكفاحية (الدفاعية). (Defensive wounds ) جروح متعددة في باطن الكف عندما يحاول الشخص مسك الالة الحادة بيده وتعطي فكرة عن نوع الالة الحادة وجود هذه الجروح في باطن الاصابع وراحة الكف تدل على ان الالة المستخدمة في الحادث ذات حافتين حادتين

ب- الجروح الطعنية .

هي تلك الجروح الناتجة عن أستعمال الآلة الحادة بشكل عمودي أو مائل على الجسم وذلك بأدخال الآلة أبتداءاً من ذروتها المدببة، وتتصف بالمواصفات الأتية :
1- تكون ذات شكل منتظم ( كُمثري أو مغزلي )
2- تكون ذات حواف منتظمة ( غير مشرشرة ) .
3- لاتترافق مع السحجات والكدمات الرضية .
4- لاتحتوي على الجسور النسيجية .
5- يكون طولها الظاهري أصغر من عمقها .
6- يكون النزف الدموي فيها أكثر كمية مما عليه في الجروح الرضية .
7- تلتئم بمدة زمنية أقصر مما عليه في الجروح الرضية .
8- يكون شكل الندبة الناتج عنها منتظم .

جرح طعني حيوي في البطن .

حيث يلاحظ وجود جرح كمثري الشكل ذو حواف منتظمة ومتباعدة محاط بآثار النزف الدموي توضع عند منتصف
الجهة الأمامية للبطن .

جرح طعني حيوي مع أنبوب مطاطي .

حيث يلاحظ وجود جرح مغزلي الشكل ذو حواف منتظمة ومتباعدة محاط بآثار النزف الدموي مع وجود أنبوب
مطاطي في داخله لتحديد نفاذية الجرح .

وتكمن خطورة الجروح الطعنية في نفاذيتها الى داخل الجسم مما يؤدي الى نزف دموي غزير مع تمزق الأعضاء الداخلية الحيوية للجسم، وتكون الجروح الطعنية على شكلين، الأول هو الشكل (الكُمثري) والذي تكون أحدى نهايتيه حادة والأخرى غير حادة وذلك في حالة كون الآلة الحادة المستخدمة في الحادث يغلُب عليها أن تكون ذات حافة حادة واحدة، والشكل الثاني هو الشكل (المغزلي) والذي تكون كلتا نهايتيه حادة وذلك في حالة كون الآلة الحادة المستخدمة في الحادث يغلُب عليها أن تكون ذات حافتين حادتين .

ثانياً- الجروح الوخزية .

هي تلك الجروح الناتجة عن أستعمال الآلآت الواخزة وهي الآت مدببة الذروة مستديرة المقطع وطويلة النصل مثل الأبر والمخايط وكسارة الثلج وغيرها، وتتصف هذه الجروح بكونها ذات شكل منتظم (دائري أو بيضوي) وذات حواف منتظمة (غير مشرشرة) ولا تحتوي على الجسور النسيجية وفي بعض الأحيان قد يرتطم مقبض الآلة مع الجسم فينتج عنه سحجة ختمية حول الجرح، وتكمن خطورة الجروح الوخزية في نفاذية الجرح الى داخل الجسم مما يؤدي الى نزف دموي غزير مع تمزق الأعضاء الداخلية الحيوية للجسم، وفي كثير من الأحيان تتشابه الجروح الوخزية مع مداخل المقاذيف النارية ولذلك يجب فحصها بدقة من أجل مشاهدة مخرج المقذوف الناري في جروح الأسلحة النارية وعدم وجوده في الجروح الوخزية .

ثالثاً - الرضوض ( الأضرار الرضية ) .

هي تلك الأضرار (Damages) الناتجة عن أستعمال الآلآت الراضة،وتقسم هذه الآلآت الى الأنواع الأتية:
1- الآلآت الراضـة بطبيعتها، أي أنها مصممة أسـاسـاً لغرض الضرب أوالأعتداء مثل العصا .
2- الآلآت الراضـة ذات الطبيـعة المزدوجـة، أي أنهـا أساساً لها أغراض أخرى لكن قد تسـتعمل للضرب مثل قبضة اليد .
3- آلات راضة متحركة مثل وسائط النقل .
4- آلات راضة سلبية أو جامدة أي أن الأنسان بحركته قد يصطدم بها ويتأذى مثل سقوطه على الأرض أو أرتطام رأسه بالجدار أو بالسقف .


وتتضمن الأضرار الرضية مايلي :
أ- الـجـروح الرضـية .
هي تلك الجروح الناتجة عن أستعمال الآلآت الراضة، وتتصف بالمواصفات الأتية :
1- تكون غير منتظمة الشكل .
2- تكون ذات حواف غير منتظمة (مشرشرة) .
3- تترافق عادة مع السحجات والكدمات الرضية .
4- تحتوي على الجسور النسيجية .
5- يكون النزف الدموي فيها أقل كمية مما عليه في الجروح الحادة .
6- تكون أكثر عرضة للخمج Infection)) من الجروح الحادة .
7- تلتئم بمدة زمنية أطول مما عليه في الجروح الحادة .
8- يكون شكل الندبة الناتج عنها غير منتظم .


وتكثر مشاهدة الأضرار الرضية بصورة عامة والجروح الرضية منها بصورة خاصة في حوادث الطرق والسقوط من علو، وقد تتشابه الجروح الرضية الحاصلة في فروة الرأس مع الجروح الحادة في بعض الأحيان حيث يجب فحصها بشكل دقيق من أجل مشاهدة الجسور النسيجية الواصلة بين حافتي الجرح والسحجات والكدمات الرضية الموجودة في حواف الجرح أو حولها في الجروح الرضية وعدم وجودها في الجروح الحادة .

جرح رضي حيوي في العضد .

حيث يلاحظ وجود جرح غير منتظم الشكل ذو حواف مشرشرة ومتباعدة محاط بأثار النزف الدموي وكدمات رضية توضع عند أعلى الجهة الخارجية للعضد الأيسر .

جرح رضي حيوي في جبهة الرأس .

حيث يلاحظ وجود جرح غير منتظم الشكل ذو حواف مشرشرة ومتكدمة ومتباعدة محاط بآثار النزف الدموي توضع عند أعلى الجهة اليسرى لجبهة الرأس .