background image

Dermatology                                           

Dr. Ahmed Abdulhussein Alhuchami

 

   2018

 

Genital Ulcer 

Causes: 

ST  causes:  herpes  genitalis,  chancre  (primary  syphilis),  chancroid,  lymphogranuloma 
venereum (LGV), and granuloma inguinale (Donovanosis).  
Non ST causes: Behcet disease, fixed drug eruption, trauma, malignancy as  SCC, and 
chronic infections as TB. 

 

 

Syphilis 

Definition:

  

Syphilis  is  a  STI  caused  by  a  spirochetal  bacterium,  Treponema  pallidum,  also  called 
"Lues" or "Cupid's disease

 

(Roman mythology god of love

)". 

 

Mode of Transmission: 

The infection  is  usually  acquired  through  sexual contact  with  infected  lesions  or  body 
fluids;  less  commonly,  transplacentally;  and  rarely  through  blood  transfusion,  or 
inoculation with contaminated instruments (as tattooing or IV drug users). 

 

Microbiology: 

Treponema  pallidum  is  a  Gram  negative,  fragile,  spiral  bacterium  (spirochete)  with 
corkscrew  rotation  motility.  It  can  be  observed  only  by  dark-field  microscope,  and 

 

unable to be cultured in vitro. 
T. pallidum can cause the following diseases: 
1. Syphilis: caused by T. pallidum pallidum. 
2.  Bejel
  (endemic  syphilis):  caused  by  T.  pallidum  endemicum.  Transmitted  non 
sexually, and has features of secondary syphilis  without presence of the primary stage. 
Bejel is endemic in some areas in Saudi Arabia, Iraq, and Syria. 
3.  Yaws:  caused  by  T.  pallidum  pertenue.  It  is  a  tropical  disease  characterized  by  an 
infection of the skin, bones, and joints. 
4. Pinta: caused by T. pallidum carateum (vitiligo-like presentation). 

 
 

Classification and Stages: 

There are two types of syphilis congenital and acquired

 

The Acquired Syphilis passes through four distinct clinical stages: 
1. Primary stage (chancre). 
2. Secondary stage (skin, mucous membrane, and systemic eruption).  
3.  Latent  stage  (history  of  syphilis  +  absence  of  signs  and  symptoms  +  positive 
serology).  
It is divided into early latent (less than one year) and late latent (1 year or longer). 
4. Tertiary stage (skin, mucous membrane, and visceral). 

 

Early  syphilis  (within  the  first  2  years  of  infection,  more  infectious)  including  the 
primary, secondary, and early latent stages.  
Late syphilis (after 2 years of infection, less infectious) including late latent and tertiary 
syphilis. 

 


background image

Natural Course of Untreated Syphilis: 

 

                50%           50%                                              75%       (1/3)     Remission  
Exposure      Primary     Secondary     Early latent     Late latent  (1/3)     Remain latent        
                                                                                                        (1/3)    Tertiary 
                                                      Relapse to Secondary 
                                                                   25% 

A- Acquired Syphilis: 
Primary Syphilis

 (Chancre)

The  syphilitic  ulcer  (chancre)  appear  in  the  genital  area  after  9-90  days  (3  weeks  in 
50%) after exposure to infected partner at the site of initial contact. Chancre is usually 
solitary,  painless,  hard,  and  indurated;  the  base  is  clean  with  a  scant  yellow  serous 
discharge (typical chancre occur in 50% of patients). Extragenital chancres accrue in 5% 
of cases. The chancre usually heals with scarring after 3-6 weeks.  
Painless,  hard,  discrete  regional  lymphadenopathy  occurs  in  1-2  weeks;  which  never 
coalesce or suppurate unless there is mixed infection. 

 

Secondary Syphilis: 

I- Cutaneous findings: most eruptions are macular and/or papular; nodular, follicular, 
and pustular eruptions occur infrequently. 
The skin changes  of syphilis  can mimic  many other  skin diseases  "great imitator", but 
the lesions of secondary syphilis have certain characteristics that differentiate them: 
1. There is little or no fever at onset. 
2. Pain or itching is minimum or absent. 
3. Lesions are non inflammatory, develop slowly. 
4. There is a marked tendency to polymorphism. 
5. Usually bilateral symmetrical, with characteristic palms and soles involvement. 
6. The color is characteristic, resembling a "clean-cut ham" (coppery tint). 
Hair loss: small irregular patches of  hair loss  ("moth eaten" alopecia). 
Malignant syphilis: wide spread lesions that become necrotic and ulcerated, associated 
with toxicity, fever, arthralgia. Most patients are immunocompromised. 
II- Mucous  membrane  findings:  are extremely  infectious, including:  codylomata  lata 
(smooth, papillated, or covered with cauliflower-like vegetations), oral mucous patches, 
pharyngitis and laryngeal involvement which may produce hoarseness. 

 

III- Systemic findings: 
Ophthalmologic: iritis, is the most common eye complication. 
Auditory: sensorineural hearing loss. 
Musculoskeletal: back pain, arthralgias, arthritis, tenosynovitis, and bursitis. 
Haematologic: anaemia, leukocytosis, relative lymphopenia, and elevated ESR. 
Renal: acute membranous glomerulonephritis. 
Neurological: asymptomatic or symptomatic (headache and meningeal irritation). 
Hepatic and gastric. 

 

Differential Diagnosis of Secondary Syphilis:  
Skin  eruption:  pityriasis  rosea,  guttate  psoriasis,  lichen  planus,  pityriasis  versicolor, 
drug eruptions, and viral eruptions. 
Condylomata lata: genital warts, and haemorrhoids. 
Oral lesions: aphthous ulcers, and candidiasis. 
Alopecia "Moth eaten": alopecia areata, and tinea capitis. 

 


background image

 
Tertiary Syphilis

I-  Cutaneous  lesions:  in  opposite  to  the  secondary  syphilis;  the  lesions  are  few, 
asymmetrical,  slowly  growing,  destructive  and  heals  with  scar,  and  this  stage  is  less 
infectious and the microorganisms are few within these lesions.  
They can be divided into 2 types: 
1. Nodular and noduloulcerative lesions: may be psoriasiform.  
2. Gummas (a form of granuloma): are non-tender pink to dusky-red nodules or plaques. 
They favor sites of previous trauma, scalp, and forehead, but  may arise anywhere in the 
body.  
II-  Mucous  membranes  lesions:  Discrete  gummas  or  diffuse  gummatous  infiltration 
may  involve  mucous  membranes,  especially  the  palate,  nasal  mucosa,  tongue,  tonsils, 
and pharynx. The lesions ulcerate and are disfiguring. Destruction of the nasal cartilage 
and bone (saddle nose) are the  disease hallmark. Oral leukoplakia may occur, and may 
progress to SCC in 50% of cases.   
III-  Visceral  (systemic  findings):  cardiovascular  syphilis  and  neurosyphilis 
{asymptomatic or symptomatic (headache, fever, stiff neck, confusion, and seizures)}. 

 

B- Congenital Syphilis: 

  T.pallidum  can  be  transmitted  to  the  fetus  in  utero  from  an  infected  mother  (usually 

with early syphilis), this transmission usually occurs after the forth month of gestation.  

 The ability of the mother to infect the fetus diminishes with further pregnancies. 

  Approximately  25%  of  infants  from  mothers  with  untreated  primary  or  secondary 

syphilis  die  in  utero.  Of  those  infants  born  (75%),  one-half  develop  the  disease,       
one-forth
  are  seropositive  without  clinical  manifestations,  and  one-forth  are  not 
infected. 

 Congenital syphilis divided into: 

Early: presenting within the first 2 years of life (usually after the third week). 
Late: presented after the age of 2 years. 

 

Stigmata of Congenital Syphilis:  
1. Ophthalmic: corneal clouding. 
2. Oral: Hutchinson teeth (notched, peg-shaped upper incisors) and high-arched palate. 
3. Nose: saddle nose. 
4. Orthopedic: frontal bossing, saber shin, and thickened medial clavicle. 
5. Neurologic: 8

th

 cranial nerve palsy. 

6. Positive serology for syphilis. 

 
 
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 


background image

 
Diagnosis of Syphilis: 

1. History and examination. 
2. Dark-field  microscopy:  in  which  the  specimen  (usually  taken  from  the  base  of  a 

chancre)  appears  bright  against  a  dark  background.  Mostly  useful  in  early  disease 
when the serological tests still negative. 

3. Serological tests. 
4. PCR. 
5. Biopsy: rarely needed. 

 

Serological Tests of Syphilis

: classified into two main groups: 

 

A- Non-specific (lipoidal or non treponemal) tests: 
These tests are directed against the phospholipids in the cell wall of the microorganisms, 
including two important tests:                 
1.  Venereal disease research laboratory (VDRL). 
2.  Rapid plasma regain (RPR) tests.  

 These tests become positive 3-6 weeks after infection (after 3 weeks in 50%).  

  Remain  strongly  positive  throughout  the  secondary  phase,  and  usually  become 

negative after treatment, so can be used to monitor response to therapy

 

and follow up.  

  They  are  used  for  screening  purposes  and  have  a  high  degree  of  sensitivity  but 

relatively low specificity. 

 These tests give quantitative as well as qualitative results, so all reactive  samples are 

titrated  to  determine  the  highest  reactive  dilution.  A  fourfold  change  in  titer  is 
considered significant clinically. 

 When these tests are positive, verification should be done by the specific tests. 

 

B- Specific (treponemal) tests:  
These tests are directed against the treponaeml antigens include: 
1. T. pallidum haemagglutination test (TPHA): available in Iraq. 
2. Reiter protein complement fixation test (RPCF). 
3. Fluorescent treponemal antibody absorption test (FTA/ABS). 
4. T. pallidum immobilization test (TPI). 

These tests become positive earlier than the non specific tests.  

A patient who has a reactive treponemal test usually will have a reactive test for a life 

time,  regardless  of  treatment  or  disease  activity,  so  these  tests  should  not  be  used  to 
assess response to treatment or follow up. 

 They are not used for screening purposes. 

 These tests cannot be titrated. 

 

 

False reactions:  
False
-positive  reactions:  (positive  non-specific  test  with  negative  specific  test),  may 
occur  with  collagen  vascular  disease,  advancing  age,  narcotic  drug  use,  chronic  liver 
disease,  several  chronic  infections  such  as  TB,  and  several  acute  infections  such  as 
herpes. 
False-negative  reactions:  may  occur  if  the  patient  has  been  used  topical  or  systemic 
antibiotics, or due to Prozone phenomenon (caused by excessive amount of antibody). 
 
 
 


background image

 
Treatment of Syphilis: 

 

Penicillin remains the treatment of choice for all stages of syphilis. 

 

 Early syphilis: 

Single  IM  injection  of  2.4  Million  U  benzathin  penicillin  G,  if  penicillin  allergic, 
doxycycline 100 mg orally twice daily for 2 weeks. 

 

 Late syphilis: 

IM  injection  of  2.4  MU  benzathin  penicillin  G  once  a  week  for  3  weeks,  if  penicillin 
allergic, doxycycline 100 mg orally twice daily for one month. 

 

 Congenital syphilis: 

Crystalline penicillin G 200 000 U/Kg/d IV or 50 000 U/6h IM for 10-14 days. 

  

 Sexual partner(s) should be treated. 

 

 No proven alternatives to penicillin are available for treating: 

1. Neurosyphilis.  
2.
 Congenital syphilis.  
3.
 HIV infected patient.  
4.
 Pregnant patient.                                    
These patients should be skin tested and desensitized if the test is positive. 

 

 Jarisch-Herxheimer Reaction: a complex allergic response to antigens released from 

dead microorganism can complicate the treatment of syphilis.  A transient acute febrile 
reaction with head ache and myalgia may develop within 24 hours of therapy. It  occurs 
in of 50% of patients with early syphilis. 

 

Follow Up: 

All  patients  should  be  followed  after  treatment,  this  done  by  clinical  examination  and   
by  measuring  the  VDRL  titer  (a  4  fold  decrease  in  titer  suspected  after  6  months  of 
therapy), as follows: 

 Early syphilis:  

1.  Every 3 months in the 1

st

 year.  

2.  Every 6 months in the 2

nd

 year.  

3.  Yearly thereafter.  

 Late syphilis: yearly. 

 Neurosyphilis: every 6 months by measuring the blood and CSF level. 

 

Signs of Relapse:  

1.  Clinical.  
2.  Serological (4 fold increase). 
3.  Transplacental infection.  
4.  Infection of the partner.   

 

 
 
 


background image

Chancroid 

 

It  is  a  common  and  endemic  in  many  of  the  world's  poorest  regions  such  as  areas  of 
Africa, and Asia, but it is rare in Iraq. It is caused by haemophilus ducreyi which is short 
gram negative bacillus. 

Clinical Features: 

In reverse to chancre, the ulcer of chancroid is painful,  tender, deep, soft, bleed easily 
with purulent base, with short IP (3-5 days). Multiple ulcers appear on the genitalia from 
autoinoculation (highly infectious ulcer). 
Usually heal with scarring after months.  
Unilateral  or  bilateral  painful  inguinal  lymphadenopathy  (which  may  matted  together) 
develops in about 50%  of patients. 

Investigation:

 

Smear: the gram negative bacilli are usually found in small clusters or parallel chains of 
two or three organisms (the "school-of-fish" pattern). 
Culture: using modified Muller-Hinton agar. 

Treatment:   

Single dose of azithromycin 1 gm orally, or cefriaxone 250 mg IM; or erythromycin 500 
mg orally four times daily for 7 days.   

 

 
 
 
 

 
 
 
 
 
 

 

"Best Regards"

 

 
 




رفعت المحاضرة من قبل: Mubark Wilkins
المشاهدات: لقد قام 3 أعضاء و 169 زائراً بقراءة هذه المحاضرة








تسجيل دخول

أو
عبر الحساب الاعتيادي
الرجاء كتابة البريد الالكتروني بشكل صحيح
الرجاء كتابة كلمة المرور
لست عضواً في موقع محاضراتي؟
اضغط هنا للتسجيل