background image

The Shoulder  

 

Dr.Mushtaq Talib Hussein 

M.B.Ch.B ,F.I.B.M.S(ortho.),C.A.B.O (ortho.) 

 

 

ADHESIVE CAPSULITIS (FROZEN SHOULDER)

 

The 

term ‘frozen shoulder’ should be reserved for a well-defined disorder 

characterized by progressive pain and stiffness of the shoulder which usually resolves 
spontaneously after about 18 months.

 

The condition is particularly associated with diabetes, Dupuytren’s disease, 
hyperlipidaemia, hyperthyroidism, cardiac disease and hemiplegia.

 
 

Clinical features 
The patient, aged 40–60, may give a history of trauma, often trivial, followed by 
aching in the arm and shoulder. Pain gradually increases in severity and often 
prevents sleeping on the affected side. After several months it begins to subside, but 
as it does so stiffness becomes an increasing problem, continuing for another 6–12 
months after pain has disappeared.

 

The cardinal feature is a stubborn lack of active and passive movement in all 
directions. 
X-rays are normal unless they show reduced bone density from disuse. Their main 
value is to exclude other causes of a painful, stiff shoulder. 

 

 

Differential Diagnosis 

Infection In patients with diabetes, it is particularly important to exclude infection. 
Post-traumatic stiffness After any severe shoulder injury, stiffness may persist for 
some months. 
Diffuse stiffness If the arm is nursed over-cautiously(e.g. following a forearm 
fracture) the shoulder may stiffen. 
Reflex sympathetic dystrophy Shoulder pain and stiffness may follow myocardial 
infarction or a stroke. The features are similar to those of a frozen shoulder and it has 
been suggested that the latter is a form of reflex sympathetic dystrophy. 

 

Treatment 

CONSERVATIVE TREATMENT 

Conservative treatment aims to relieve pain and prevent further stiffening while 
recovery is awaited. It is important not only to administer analgesics and 
antiinflammatory drugs but also to reassure the patient that recovery is certain. 

 

Exercises are encouraged, the most valuable being‘pendulum’ exercises in which the 
patient leans forward at the hips and moves his arm as if stirring a giant pudding (this 
is really a form of assisted active movement, the assistance being supplied by 
gravity). 

 
 


background image

 

The role of physiotherapy is unproven and the benefits of steroid injection are 
debatable. 
Manipulation under general anaesthesia may improve the range of movement. 
An alternative method of treatment is to distend the joint by injecting a large

 

volume 

(50–200 mL) of sterile saline under pressure.  
Arthroscopy has shown that both manipulation and distension achieve their effect by 
rupturing the capsule. 
SURGICAL TREATMENT 
Surgery does not have a well-defined role. The main indication is prolonged and 
disabling restriction of movement which fails to respond to conservative treatment. 
Arthroscopic capsular release is increasingly employed. 
 

Instability of the shoulder 

The shoulder achieves its uniquely wide range of movement at the cost of stability. 
The humeral head is held in the shallow glenoid socket by the glenoid labrum, the 
gleno-humeral ligaments, the coracohumeral ligament, the overhanging canopy of the 
coracoacromial arch and the surrounding muscles. 
Failure of any of these mechanisms may result in instability of the joint. 
 
It recognizes that there are two broad reasons why shoulders become unstable: (1) 
structural changes due to major trauma such as acute dislocation or recurrent micro-
trauma; and (2) unbalanced muscle recruitment (as opposed to muscle weakness) 
resulting in the humeral head being displaced upon the glenoid. 

 

TRAUMATIC ANTERIOR INSTABILITY 

 
This is far and away the commonest type of instability, accounting for over 95 per 
cent of cases. Traumatic anterior instability usually follows an acute injury in which 
the arm is forced into abduction, external rotation and extension.  
In recurrent dislocation the labrum and capsule are often detached from the anterior 
rim of the glenoid (the classic Bankart lesion). In addition there may be an 
indentation on the posterolateral aspect of the humeral head (the Hill–Sachs lesion), a 
compression fracture due to the humeral head being forced against the anterior 
glenoid rim each time it dislocates. 

 

Clinical features 
The patient is usually a young man or woman who gives a history of the shoulder 
‘coming out’, perhaps during a sporting event. 
On examination, between episodes of dislocation, the shoulder looks normal and 
movements are full. 
Clinical diagnosis rests on provoking subluxation. In the apprehension test, with the 
patient seated or lying, the examiner cautiously lifts the arm into abduction, external 
rotation and then extension; at the crucial moment the patient senses that the humeral 
head isabout to slip out anteriorly and his or her body tautens in apprehension.  
The test should be repeated with the examiner applying pressure to the front of the 
shoulder; with this manoeuvre, the patient feels more secure and the apprehension 
sign is negative. 


background image

 

 
 
The same effect can be demonstrated by the fulcrum test. With the patient lying 
supine, arm abducted to 90 degrees, the examiner places one hand behind the 
 patient’s shoulder to act as a fulcrum over which the humeral head is levered 
forward by extending and laterally rotating the arm; the patient immediately becomes 
apprehensive. 
If instability is marked the drawer test may be positive ,With the patient supine, the 
scapula is stabilized with one hand while the upper arm is grasped firmly with the 
other so as to manipulate the head of the humerus forwards and backwards (like a 
drawer). 

 

 

Investigations 

Most cases can be diagnosed from the history and examination alone. The Hill–Sachs 
lesion (when it is present) is best shown by an anteroposterior x-ray with the shoulder 
internally rotated, or in the axillary view. 
Subluxation is seen in the axillary view. 
 
MRI or MR arthrography is useful for demonstrating bone lesions and labral tears. 
Arthroscopy is sometimes needed to define the labral tear. 
 
Examination under anaesthesia can help to determine the direction of instability. 
This forms an essential part of assessing instability. Both shoulders need to be 
examined. Reports have demonstrated sensitivities and specificities of 100 per cent 
and 93 per cent, respectively. 
 

Treatment 

If dislocation recurs at long intervals, the patient may choose to put up with the 
inconvenience and simply try to avoid vulnerable positions of the shoulder. 
 
OPERATIVE TREATMENT 
The indications for operation include frequent dislocation, especially if this is 
painful, and recurrent subluxation or a fear of dislocation sufficient to prevent 
participation in everyday activities, including sport. 
Anatomical repairs These are operations that repair the torn glenoid labrum and 
capsule, e.g. the Bankart procedure . 
 


background image

 
Non-anatomical repairs These procedures are designed to counteract the pathological 
tendency to joint displacement: 
(a) operations that shorten the anterior capsule and subscapularis by an overlapping 
repair (e.g. the PuttiPlatt operation); 
 
 (b) operations that reinforce the anteroinferior capsule by redirecting other muscles 
across the front of the joint (e.g. the BristowLaterjet operation); and (c) a bone 
operation to correct a reduced retroversion angle of the humeral head by osteotomy 
(Kronberg and Brostrum,). 
 
POSTERIOR INSTABILITY 
Pathology 
This condition is usually due to a violent jerk in an unusual position or following an 
epileptic fit or a severe electric shock. Dislocation may be associated with fractures of 
the proximal humerus, the posterior capsule is stripped from the bone or stretched, 
and there may be an indentation on the anterior aspect of the humeral head. Recurrent 
instability is almost always a posterior subluxation with the humeral head riding back 
on the posterior lip of the glenoid. 

 

 
DISORDERS OF THE GLENOHUMERAL JOINT 
 
TUBERCULOSIS 
Tuberculosis of the shoulder is uncommon. It usually starts as an osteitis but is rarely 
diagnosed until arthritis has supervened. This may proceed to abscess and sinus 
formation, but in some cases the tendency is to fibrosis and ankylosis. 
 
RHEUMATOID ARTHRITIS 
This is the most common arthropathy to affect the shoulder complex; 90 per cent of 
patients with rheumatoid arthritis have involvement of the acromioclavicular joint, the 
shoulder joint and the various synovial pouches around the shoulder. 
 
OSTEOARTHRITIS 
Osteoarthritis of the gleno-humeral joint is more common than is generally 
recognized. It is usually secondary to local trauma, recurrent subluxation or 
longstanding rotator cuff lesions. Often chondrocalcinosis is present as well but it is 
not known whether this predisposes to osteoarthritis or appears as a sequel to joint 
degradation. 
 
 
 
 


background image

RAPIDLY DESTRUCTIVE ARTHROPATHY (MILWAUKEE SHOULDER) 
Occasionally, in the presence of longstanding or massive cuff tears, patients develop a 
rapidly progressive and destructive form of osteoarthritis in which there is severe 
erosion of the gleno-humeral joint, the acromion process and the acromioclavicular 
joint –what Neer and his colleagues (1983) called a cuff tear arthropathy
 
CONGENITAL ELEVATION OF THE 
SCAPULA 
The scapulae normally complete their descent from the neck by the third month of 
fetal life; occasionally one or both scapulae remain incompletely descended. 
Associated abnormalities of the cervical spine are common and sometimes there is a 
family history of scapular deformity. 
 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 




رفعت المحاضرة من قبل: Ahmed monther Aljial
المشاهدات: لقد قام عضو واحد فقط و 154 زائراً بقراءة هذه المحاضرة








تسجيل دخول

أو
عبر الحساب الاعتيادي
الرجاء كتابة البريد الالكتروني بشكل صحيح
الرجاء كتابة كلمة المرور
لست عضواً في موقع محاضراتي؟
اضغط هنا للتسجيل