1
الطب العدلي
/ / املرحلة الرابعة
د حسن فيصل املالكي
Forensic Medicine / Fourth Stage
/ Dr.Hassan
(
7
)
ج
روح
ا
جلسم
Regional injuries
(
ج
روح
الرأس
–
جروح
الرقبة
–
جروح
الصدر
–
جروح
)البطن
ن
تناول
يف
البداية
ًوصفا
ًعاما
هلذه
اجلروح
حسب
املنطقة
املصابة
من
اجلسم
حيث
من
املمكن
اصابة
مناطق
معينة
من
اجلسم
دون
أن
ت
سبب
ًجروحا
خطرية
ومميتة
كما
هو
احلال
يف
اصابة
طعنيه
آب
لة
حادة
كالسكني
مثال
اخرتقت
الذراع
ومل
ت
ؤدي
اىل
قطع
شريان
رئيسي
فرمبا تكون غري خطرة ولكن لو أدت اىل قطع شريان رئيسي
يف
الذراع
فإنها
من
املمكن
ان
تكون
خطرية
بل
مميتة
احيانا
وكذا
احلال
يف
اصابة
طعنيه
اخرى
اصابت
منطقة
الصدر
واخرتقت
القلب
واخرى
اصابت
البطن
وم
ّقز
ت
الشريان
األ
بهر
ًمثال
فإن
كال
اإل
صابتني
تكون
خطريتني
بل
.مميتتني
أصابات
الرأس
Head injuries
بطبيعة
احلال
إ،
ن
أ
ي
إ
صابة
يف
الر
أ
س
أ
و
يف
الوج
ه
ّتسب
بت
يف
تلف
يف
الدماغ
فعندها
تكون
املضاعفات
و
النتائج
هلذه
اجلروح
بال
شك
خطرية
وكما
هو
معروف
من
الناحية
التشرحيي
ة
بان
الدماغ
حمفوظ
داخل
صندوق
عظ
مي
حمكم
وهو
اجلمجمة
وعلى
ال
رغم
من
ذلك
فإ
نه
اي
الدماغ
يتعرض
اىل
اجلروح
بسبب
التباين
النسيب
بني
حركة
اجلمجمة
الصلبة
و
حركة
الدماغ
الذي
يكون
سائال
نسبيا
fluid brain
.
الرأس
من
الناحية
التشرحيية
له
ثالث
مكونات
هي
الفروة
واجلمجمة
و
الدماغ
،
نتناول
جروح
كل
واحد
منها
كما
يلي
:
1
-
اصابات
فروة
الرأس
scalp wounds
:
إ
ن
فروة
الراس
هي
اجللد
احلامل
للشعر
والغين
باألوعية
الدموية
حيث
تتألف
الفروة
من
الناحية
التشرحيية
من
ثالث
طبقات
مفصولة
عن
عظام
اجلمجمة
بنسيج
رخو
ّميك
ن
الفروة
من
التحرك
بسهولة
على
ال
عظام
،
ب
سبب
غزارة
األ
وعية
الدموية
فيها فان اجلروح هنا تنزف بغزارة ليس بسبب غزارة االوعية الدموية
فقط
و
لكن
بسبب
الرتكيب
النسيجي
هلا
ًايضا
و
ر
غم
ذلك
فانه
يبدو
من
املمكن
ايقاف
هذه
االنزفة
بالضغط
عل
يها
و
لكن
يف
أحيان
اخرى
اذا
تركت
هذه
اجلروح
تنزف
فإنها
ًغالبا
م
ا
تنتهي
باملوت
ومثال
على
ذلك
شخص
حتت
تأثري
الكحول
و
اصيب
بهذه
اجلروح
واغمي
عليه
،
ومن
امللفت
لالنتباه
فان
جروح
فروة
الراس
قد
تستمر
بالنزف
حتى
بعد
املوت
و
خصوصا
اذا
حصلت
يف
االماكن
املنخفضة
من
الرأس. ان الكدمات احلاصلة يف فروة الرأس تكون
عادة
مصحوبة
بتورم
edema
ومن
2
امل
مكن
التعرف
عليها
بفحصها
ّبالل
مس
و
حبالقة
الشعر
يّطغلما
هلا
وذلك
لغرض
توثيقها
ووصفها
من
الناحية
الطبية
العدلية
يف
االشخاص
املصابني
قبل
املوت
و
بعده
ًايضا
.
غالبا
ما
ت
كون
اجلروح
ال
ّرض
ية
مشابهة
للجروح
القطعية
احلاصلة
يف
فروة
الراس
و
ذلك
بسبب
وجود
ال
عظم
وملا
يف
ذلك
من
اهمية
طبية
ع
دلية
ل
لتمي
يز
بني
هذه
اجلروح
مل
ع
رفة
اآل
لة
املستخدمة
هل
هي
راضة معتمة أو
قاطعة
حادة
كالسكني
وللتوصل
ملعرفة
ذللك
فيمكن
استخدام
العدسة
املكربة
hand lens
حيث
ن
الحظ
بان
حافات
اجلروح
ال
رضية
تكون
عادة
)ة (متكدمةّرممح
وغري
منتظمة
احي
ًانا
مع
وجود
جسور
نسجية
يف
قاعها
بني
حافيت
اجلروح
كما
و
تكون
نهايا
ت
الشعر
مه
روسة
وغري
منتظمة
القطع
،
بينما
يف
اجلروح
احلادة
ف
تكون
أ
كثر
ًانتظاما
و
خالية
من
التكدم
يف
حافاتها
مع
مالح
ظة
عدم
وجود
جسور
يف
قاعها
و
نأ
نهايات
الشعر
عادة
ما
ت
كون
منتظمة
القطع
.
كما
نالح
ظ
وخصوصا
يف
حوادث
الطرق
خلع
الفروة
avulsion
بطبقاتها
الثالث
وذلك
بسبب
حركتها
على
عظام
اجلمجمة
.
2
-
كسور
اجلمجمة
skull fractures
:
إ
ن
اهليكل
العظمي
للر
أ
س
البشري
ينق
سم
من الناحية التشرحيية إ
ىل
ثالث
اقسام
وهي
الفك
األسفل
mandible
وعظام
الوج
ه
facial skeleton
و
غط
اء
الرأ
س
احملتوي
على
الدماغ
calvaria
.
إ
ن
الرتكيب
التشر
حي
ي
املعقد
للجمجمة
يعكس
اآل
ليات
املعقدة
اليت
حتصل
فيها
الكسور
ف
على
سبيل
املثال
أنه
يف
تسليط
قوة
مباشرة
على
العظم
اجلداري
parietal
حيصل
كسر
خطي
linear
و
كذا
احلال
يف
تسليط
قوة
مباشرة
على
العني
حيصل
كسر
يف
حم
جر
العني
.
إ
ن
اجلمجمة
البشرية
هلا
القابلية
على
االلتواء
و
اال
عوجاج
distortion
رغم
كونها
صلبة
فاذا
كانت
القوة
املسلطة
عليها
تتجاوز
قابليتها
على
االلتواء
فإنها
تتعرض
للكسور
و
إ
ن
نقطة
الكسر
متثل
املكان
الذي
جتاوزت
فيها
القوة
املسلطة
قابلية
اجلمجمة
على
االلتواء
وهذا
يعين
أ
نه
ليس
بالضرورة
ان
يكون
الكسر
يف
نقطة
تسليط
القوة
اخلارجية
not at
site of impact
مامل
تؤ
د
ي
هذه
القوة
اىل
)كسور منخفضة (منخسفة
depressed
.
هذا
من
ناحية
،
ومن
ناحية
أ
خرى
فان
مججمة
األطفال
infants
هلا
القابلية
على
االلتواء
لدرجة
ال
تتعرض
فيها
اىل
الكس
ور
.
ان كسور اجلمجمة وحدها باستثناء الكسور املنخسفة عادة ال تهدد احلياة اال إذا كانت مصحوبة بتلف يف الدماغ
يرغ نوكت نا نكملما نم غامدلا تباصا ناب هابتنلال تفللما نمو ،سأرلا ىلع ةديدش ةّضار ةوق طيلست دعب ًلاثم
مصحوبة بكسور يف اجلمجمة او جبروح يف فورة الرأس
وعلى العكس فهناك جروح يف فروة الرأس مع كسور يف عظام
اجلمجمة قد ال تصاحبها اال جروح بسيطة أو غري واضحة يف الدماغ وأعراض عصبية بسيط
ة
neurological deficit
.ومن ناحية سريرية فال ميكننا استثناء جروح الدماغ بوجود كسور يف اجلمجمة
3
"Intracranial injury should always be suspected with skull."
ان السحجات والكدمات واجلروح الرضية احلاصلة يف فروة الرأس متثل إصابات باحتكاك مباشر
contact injury
ومكان وجودها ميثل نقطة الشدة املسلط وعلى أية حال فان الكدمات من املمكن ان تتحرك اىل مكان آخر ليس
بالضرورة أن يكون مكان القوة املسلطة و
بّبست رشابم لكشبو ًلاثم فنلاا ىلع ةطلسلما ةوقلا نأ ظحلالما نم هناف اذكه
ةوقلا طيلست مدع مغر يننيعلا يرجمح لاك في ًامّدكت بّبست ينبلجا زكرم ىلع ةطلسلما ةوقلا نكلو هسفن فنلأا في ةباصإ
.على العينني أو حمجرهما بشكل مباشر
كسور
اجلمجمة
:
تنقسم
اىل
عدة
انواع
تبعا
آللية
حصوهلا
واليت من
خالهلا
يقوم
الطبيب
الفاحص
بعرفة
آلية
حصوهلا
ألشعار
القضاء
بذلك
.
1
.
الكسور
اخلطية
liner
:
وحتصل
بتسليط
قوة
مباشرة
على
اجلمجمة
واليت مت
وصفها
ًآنفا
.
2
.
الكسور
املفصلة
Hinge
:
وحتصل
بتسليط
قوة
مباشرة
على
قمة
الرأس
top of head
حيث
ت
ؤدي
اىل
كس
ور خطية
متتد اىل كال العظمني اجلداريني بل حتى تصل اىل
قاعدة
اجلمجمة
إذا
كانت
شديدة
واىل
االمام
من
العظم
الصدغي
الصخري
petrous temporal
يف
التجويف
االوسط
للجمجمة
middle cranial fossa
،
وإذا
مشلت
كال
اجلانبني
فإنها
تلتقي
يف
متوسط
جتويف
الغدة
النخامية
pituitary fossa
مكونة
ما
يسمي
بكسر
املفصلة
،
ويشاهد
هذا
النوع
من
الكسور
يف
حوادث
الطر
ق
او
السقوط
من
علو
.
3
.
الكسور
احللقية
Ring
:
وحيصل هذا
النوع
من
الكسور
عند
ال
سقوط
من
علو
على
قمة
الراس
او
على
القدمني
حيث
تنتقل
فيه
القوة
امل
سلطة
اىل
قاعدة
اجلمجمة
خالل
العمود
الفقري
حم
دثة
كسرا
ًحلقيا
حول
الثقبة
العظمى
foramen
magnum
.
4
.
كسر
نسج
الع
نكبوت
Spider Web
:
وحيصل
هذا النوع من الكسور
عند
تسليط
قوة
ذات
مساحة
عريضة
broad
surface blow
و
خصوصا
على
العظمني
اجلدارين
حمدث
ة
كسر
يشبه
نس
ج
العنكبوت
أ
ي
على
شكل
دائرة
صغرية
تنتش
ر
منها
خطوط
الكسر
.
5
.
الكسور
املنخسفة
Depressed
:
كما
نعلم
ان
عظ
ام
اجلمجمة
تتكون
من
صف
ي
حتني
ع
ظم
ي
تني
خارجية
واخرى
داخلية
بينما
طبقة
عظمية
اسفنجية
هشة
فعند،
تسليط
قوة
ضاغطة
على
اجلمجمة
فإنها
حتدث
كسرا
ًمنخسفا
تكون
فيه
درجة
تكسر
الطبقة
الداخلية
أكثر
من
الطبقة
اخلارجية
تنغرس
اجزاءها
املنكسرة
اىل
مادة
الدماغ
واالوعية الدموية
وحتدث
هذه
الكسور
يف
االصابة
بآ
الت
هلا
رأس
مدور
كاملطرقة
hammer
و
تكون
منحنية
بشك
دائري
يتخ
ذ
شكل
رأس
اآل
لة
املستخدمة
.
4
6
.
كسور
الصفيحة
احلجاجية
Orbital plate
:
تتألف
هذه
الصفيحة
و
اليت
تشكل
اجلزء
االعلى
حمل
جر
ا
لعني
من
عظام
خفي
ةف
ًنوعا
ما
ًوغالبا
ما
تتعرض
للكسور
عند
ال
سقوط
على
املنطقة
اخللفية
للرأس
ًومتثل أحيانا
الدليل
الوحيد
للقوة
املسلطة
على
.الرأس
هذا
ونود
االشارة
اىل
ان
كسور
اجلمجمة
يف
االطفال
الصغار
infants
هلا
اهمية
طبية
عدلية
كونها
مقصودة
او
متعمدة
deliberate
او
عارضية
accidental
.
3
-
األن
ز
فة
داخل
اجلمجمة
Intracranial hemorrhages
:
ان
االنزفة
داخل
اجلمجمة
تشغل
ًحيزا
يؤدي
اىل
حصر
الدماغ
كونه
ًحمفوظا
داخل
اجلمجمة
Space-occupying
lesion
وبالتالي
يرتفع
الضغط
داخل
الدماغ
مؤديا
اىل
خلل
يف
الوظيفة
.
ت
شكل
االنزفة
داخل
اجلمجمة
ًسببا
مهما
يف
الوفاة
يف
اصابات
الرأس
حيث
يؤدي
النزف
داخل
اجلمجمة
اىل
الضغط
على
الدماغ
وبالتالي
إىل
ارتفاع
الضغط
داخل
الدماغ
Intracranial Pressure
وبالتالي
قلة
جريان
الدم
اىل
الدماغ
وإذا
وصل
هذا
الضغط
اىل
درجة
يساوي
فيها
او
يتجاوز
ضغط
الدم
العام
فان
جريان
الدم
داخل
الدماغ
سوف
.يتوقف
Cerebral perfusion pressure = mean arterial pressure – intracranial pressure
ان
الرتكيب
التشرحيي
لألو
عية
الدموية
داخل
اجلمجمة
له
االثر
املبالغ
يف
حتديد
نوع
النزف
بعد
احلصول
الشدة
اخلارجية
،
حيث
توجد
الشرايني
السحائية
meningeal arteries
داخل
اخاديد
يف
الطبقة
العظمية
الداخلية
وخارج السحايا
outside dura
وهكذا ت
كون
هذه
الشرايني
حممية
بسب
احلركة
املفاجئة
للرأس
shearing force
،
ولكن
عند
حصول
كسور
يف
الع
ظام
فإنها
تتمزق
،
واما
القنوات
الوردية
venous sinuses
فتقع
يف
داخل
األ
م
اجلاف
ية
dura
mater
وهناك
اوردة
رابطة
بني
ه
ذ
ه
القنوات
واالوردة
القشرية
cortical veins
.
انواع
االنزفة
الدماغية
و
السحائية
:
1
.
األ
نزفة
خارج
(
فوق
)
األ
م
اجلافية
:Extradural
حيصل
هذا
النوع
من
االنزفة
عند
متز
ق
الشريان
السحائي
األوسط
middle meningeal artery
نتيجة
كسر
يف
العظم
الصدغي
حيث
تؤدي
اىل
جتمع
دموي
يفصل
األ
م
اجلا
ف
ية
من
عظام
اجلمجمة
وكونها
أ
نزفة
مصدرها
ًغالبا
ما
يكون
شريانا
فإنها
تتكون
وتتجمع
بسرعة
حيث
حيصل
بعد
االصابة
للرأ
س
وحبوالي
نصف
ساعة
او
اكثر
lucid phase
فقدان
الوعي
وظهور
اعراض
عصبية
نتيجة
الضغ
ط
على
الدماغ
،
ومن
النادر
حصول
هذا
النوع
من
االنزفة
بسبب
متزق
االوردة
القشرية
او
ال
قنوات
الوريدية
واليت
عندها
تظهر
األ
عراض
بشكل
بطيء
.
5
2
.
االنزفة
حتت
اجلافية
Subdural
:
وحتدث
نتيجة
متزق
األ
وردة
الرابطة
Binding veins
عند
مرورها
يف
الفر
اغ
حتت
اجلافية
وليس
من
الضرورة
أن
ترافقه
ا
كسور
يف
اجلمجمة
ويف
كثري
من
احلاالت
ًوخصوصا
يف
الصغار
ًجدا
او
الكبار
ًجدا
ليس
هناك
دليل
لوجود
إ
صابة
وحتدث
هذه
االنزفة
نتيجة
حلركة
الدماغ
داخل
اجلمجمة
.
تتل
ون
هذه
االنزفة
بلون
أمحر
داكن
ّمل
اع
إ
ذا
كانت
حدي
ثة
وسرعان ما
تصبح
قهوائية
اللون
بعد
مرور
عدة
أيام
حي
ث
ميكن
التعرف
على
مادة
اهليموسدرين
Hemosiderin
بالفحص
اجملهري
بعد
صبغة
برل
Perl's stain
.
وكما
ان
االنزفة
حتت
اجلافية
واملزمنة
Chronic
ًغالبا
ما
تكون
حماطة
بغالف
جيالتيين
جي
علها
صلبة
ًوكثريا
ما
ن
شاهد
يف
كبار
السن
بسبب
صغر
حجم
الدماغ
عندهم
Cerebral atrophy
مم
ا
جيعل
بدون أنًايبسن ًايربك ةيفالجا تتح ام غارفلا
ومن املمكن مشاهدة،غامدلا ىلع طغضي
هذا
النوع
من
االنزفة
املزمنة
يف
االشخاص
املدمنني
على
الكحول
بعد
االصابات
املتكررة
على
الراس
اثناء
السقوط
ًارضا
،
كما
و
ميكن
مشاهدة
هذا
النوع
من
األ
نزفة
لشهور
بعد
أو
حتى
سن
ني
بدون
اعراض
واضحة
.
3
.
االنزفة
حتت
العنكبوتية
Subarachnoid
:
وتكون
من
نوعني
:
أ
-
الناجتة
عن
االصابة
Traumatic
:
و
حت
دث
نتيجة
االصابة
املباشرة
ل
لدماغ
يف
كسور
اجلمجمة
املنخ
سف
ة
او
يف
حالة
حر
ك
ة
الدماغ
داخل
اجلمجمة
كاصطدام
شخص
يف
داخل
مركبة
بعد
توقفها
املفاجئ
و
تكون
عادة
صغرية
احلجم
ولكن
بعد
حصول
شدة
خارجية
على
الرقبة
وخصوصا
يف
القسم
العلوي
هلا
وبالقرب
من
صيوان
االذن
اخلارجية
فعندها
تكون
هذ
ه
االنزفة
كبرية
احلجم
،
كما
حيصل
هذا
النوع
من
االنزفة
عند
تسليط
قوة
على
الراس
مؤدية
اىل
التواءه
اىل
االمام
Flexion & rotation
.
ب
-
ذ
اتية
املنشأ
Spontaneous
:
وتكون
ًعادة
خلفية
يف
قاعدة
الدماغ
وبسبب انفجار
أ
م
الدم
Berry aneurysm
rupture
.
4
-
اصابات
الدماغ
Brain Injury
:
ان
اصابات
الدماغ
عادة
ما
ترافق
كسور
يف
اجلمجمة
او
أن
ز
فة
سحائية
و
دماغية
ولكن
اصابات
الدماغ
من
املمكن
ان
ال
تكون
مرتافقة
مع
ك
سور
يف
اجلمجمة
أو أنزفة سحائية ودماغية بل حيصل تلف يف الدماغ بسبب حركته داخل
اجلمجمة نتيجة توقف حركة الرأس املفاجئة
وتسمى
هذه اآللية
Acceleration – deceleration
،
فعندها
حيصل
تلف
يف
الدماغ
وتتكون
الوذمة
الدماغية
وي
نتفخ
الدماغ
ويكرب
حجمه
وينضغط
و
ّيتدل
ى
من
خ
الل
فتحة
)(خيمة
املخيخ
6
tentorium cerebelli
او
من
خالل
الثقبة
العظمى
ًمسببا
الضغط
على
ساق
الدماغ
و
وحلول املوت
Cerebral
herniation
.
الصدمة
Coup
والصدمة
املضادة
Contrecoup
:
حتصل
الصدمة
عادة
يف
اصابات
الراس
الثابت
(
غري
املتحرك
)
وع
ادة
ما
حتصل
يف
منطقة
اال
صابة
ا
البتدائية
بعد
اصطدام
الدماغ
باجلمجمة
عند
االصابة
ويكون اجلرح
احلاصل
يف
فروة
الراس
مق
ًابال
للجرح
يف
الدما
غ
و
غالبا
ما
يصا
ح
ب
هدا
النوع
من
االصابات
نزف
حتت
العنكبوتية
مع
تكدم
يف
الدماغ
.
و
اما
يف
حالة
الصدمة
املضادة
فتحصل
عادة
يف
اصابات
الرأس
املتحرك
moving head injury
كما يف حالة السقوط من علو وعلى املنطقة اخللفية للرأس
وفيه
تتوقف حا
حركة اجلمجمة عندًلا
اال
صطدام يف
األرض
يف
حني
ي
ستمر
الدما
غ باحلركة
للحظات
قبل
ان
يت
وقف
و
بالنتيجة
فأن
هذه
احلركة
النسبية
تؤدي
اىل
كدمات
يف
الدماغ
بعيدة
عن
نقطة
االصطدام
،
كما
و
قد
ن
شاهد
كدمات
او
جروح
رضيةًا
يف
فروة
الراس
مع
كسور
يف
اجلمجمة
يف
نقطة
الص
.دم
إ
ن
الصدمة
املضادة
غالبا
ما
تشاهد
يف
ال
ف
صني
االمامي
و
الصد
غ
ي
Frontal & Temporal lobes
عن
د
السقوط
على
املنطقة
اخللفية
للراس
اي
يف
اصابات
الراس
املتحرك
نتيجة
اص
طدام
الدماغ
بالسطح
غري
امل
ن
تظم
ل
لجب
هة
يف
التجويف
ني
األ
مامي
واألوسط هلا
يف
حني أن
التجويف
اخللفي
هلا
يكون
م
ن
تظما
لذلك
فان
السقوط
على
اجل
ب
هة
االمامية
للر
أ
س
قد
ال
ّيسب
ب
الصدمة
املضادة
يف
الفص القذالي
occipital lobe
.للدماغ او املخيخ
and Thank You ,,,