Proteinuria

I.

Proteinuria

II.Dr. Ali ALthabhawi

Protein uria

10% of  children aged 8-12 years have 

+ve test for Protienurea.

Ways of  detection of   Protienurea.

!1 - D i p s t i c k ,   q u a l i t a t i v e 

assessment( albumin) 

!trase (10-20mg/dl)

!+=30

!++(100)

!+++=(300) 

!++++=1000-2000mg/dl.

2-Timed 12-24H  urine collection for protein
Normally 150mg/day, or 4mg/m2/day
Abnormal=4-40mg/m2/hr
Nephrotic range more than 3.5g/day or more 
than 40mg/m2/hr
3- URINARY PROTIE/  URINARY CREATINNE 
(upro/ucre)
Normally less than 0.5 in child less than 2year 
and less than 0.2 in child more than 2year

More than 

2

 suggest nephrotic range.

Transient Proteinuria

Approximately 10% of children who undergo random 
urinalysis have proteinuria by a single dipstick 
measurement, serial testing of the patient's

urine demonstrates resolution of the abnormality.

 Defined contributing factors include a temperature > 
38.3°C, exercise, dehydration, cold exposure, heart 
failure, recent use of epinephrine, seizures, or stress. 
Transient proteinuria usually does not exceed 1-2+ on 
the dipstick. No evaluation or therapy is needed

Orthostatic (Postural) Proteinuria
Orthostatic proteinuria is the most common 
cause of persistent proteinuria in school-age 
children and adolescents, occurring in up to 
60% of children with persistent proteinuria. 
Children with this condition are asymptomatic, 
and the conditionis discovered by routine 
urinalysis. 

Patients with orthostatic  proteinuria 
excrete normal or minimally increased 
amounts of protein in the supine position. 
In the upright position, urinary protein 
excretion may be increased 10-fold, up to 
1,000 mg/24 hr (1 g/24 hr).
 Hematuria, hypertension, 
hypoalbuminemia, edema, and renal 
dysfunction are absent

    Nephrotic synrome

2-3/100000 

Disease of children (15 fold than adult)                                    

! p r o t e i n u r i a   a b o v e   4 0   m g / m ² / h r ( o r 

1 g / k g / 2 4 h r ) o r   u r i n a r y   p r o t e i n 

(mg/dl)/creatinine(mg/dl)more than 2

! Hypoalbuminamia(serum albumin < 

2.5g/dl

!  Oedema 

! Hypercholesterolemia(serum cholesterol 

> 200mg/dl,5.25mmol/l 

The primary abnormality is protein urea .

Others features are secondary 

" H y p o c a l c a e m i a ( i o n i z e d   f r a c t i o n 

normal),below 9.0mg/dl

" Hyponatremia(below 135mmol/l

" Hypercoagulabity

Etiology

90% Idiopathic( MCNS, related to 

g l o m e r u l a r   d i s e a s e s   l i k e 

m e m b r a n o u s   n e p h r o p a t h y , 

membranoprolefretive)

10%secondary(systemic diseases 

s u c h   a s   s y s t e m i c   l u p u s 

erythematosus, Henoch-Schonlein 

purpura, malignancy (lymphoma and 

leukemia), and infections (hepatitis, 

HIV, and malaria)

Idiopathic nephrotic syndrome

8 5 % m i n i m a l   c h a n g e   d i s e a s e   n e p h r o t i c 

syndrome(MCNS)

"Most common type (due to circulating lymphokine).

"proliferation of a T- cell subclass. 

"MCNS characteristically shows fusion of epithelial 

foot process on electron microscopy 

"95%steroid responder 

10%Focal segmental G.sclerosis .

!Mesangial proliferation, increase in matrices, and 

segmental sclerosis.

!20% steroid responder .

!May lead to end stage renal failure

5%Mesangial proliferative .

#Deffuse mesangial l cell proliferation, increase in 

matrice.

# 50% steroid responder 

Pathophysiology

I n c r e a s e 

p e r m e a b i l i t y   o f 

g l o m e r u l a r 

capillary wall lead 

to massive protein 

u r e a   a n d 

hypoalbuminemia.

$Hyperlipidemia (cholesterol and 

trigyceride) is due to 
!  Hypoalbuminamia may stimulate 

hepatic synthesis of lipoprotein

!  loss of lipoprotein lipase in urine 

w h i c h   i s   r e s p o n s i b l e   f o r 
degradation of lipoptotien.

Minimal change disease nephrotic 
syndrome(MCNS)

$

Clinical feature

!

Most common (2-6),rarely <6months.

!

The initial episode and subsequent relapse may flow minor 

infection, occasionally related to insect bite.

!

Mild edema noted around the eye and then to lower 

extremity ,may be misdiagnosed as allergic disorders. with 

time edema become generalized with ascites, pleural 

effusion and genital edema

!

Anorexia, irritability, abdominal pain, diarrhea are 

common

!

Hypertension and grosse hematuria are uncommon

$

D.DX

$

Hepatic failure, congestive heart failure, acute or chronic GN, 

protein malnutrition , protein loosing enteropathy 

Diagnosis

URINE

!

Protein in urine 3+ or 4+or proteinuria 

above40mg/m²/hr (1g/kg/24hr)or urinary 

protein(mg/dl)/creatinine(mg/dl) ratio of 2.0 or 

more 

!

Cellular cast which do not to occur in INS but 

m a y   w e l l   o c c u r   i n   o t h e r 

glomerlonephropathies(note that halyine or 

waxy casts are common in INS

!

Micro .RBC in 10-20%. 

BLOOD

"

Urea , creatinin and electrolytes(renal function usually 

normal in INS(10-20%increase in BUN); may be 

abnormal in other glomerlonephropathies  

"

Albumin(less than2.5g/dl) and total serum protein was 

low

"

Increase Serum cholesterol and triglyceride

"

Serum complement level C3,C4(low with mesangial 

proliferative ,SLE., normal in INS)

"

 Hepatitis B and C serology (Hep B is associated with 

membranous nephritis, Hep C is associated with 

mesangial proliferative.

"

 Anti-nuculer antibody(ANA), Anti-double stranded . 

RENAL BIOPSY

Children with features that make 
MCNS less likely :

!

Gross hematuria.

!

Hypertension.

!

 Renal insufficiency. 

Hypocomplementemia.

!

Age <1 yr

 or >12 yr

Definitions

"

Remission=urinary protein excretion less than 

4mg/ m²/hour or trace of protein in urine dipstick, or  

urinary protein (mg/dl)/creatinine(mg/dl)ratio of0.2 

mg/dl for 3 consecutive days

"

Relapse=recurrence of proteinurea  defined in INS 

3-4+dipstick +edema.

"

Frequent relapse= 2 or more relapse in the first 

6months of initial response OR more than 4 

relapse in 12months

"

Corticosteroid dependence=2 consecutive 

relapse while on steroid (every other day) or within 

2 weeks of ceasing  steroid

"

Corticosteroid resistance =failed response after 

8weeks of 2mg/kg/day

 Treatmen

t

Diuretics

!

Mild to moderate edema may be managed as 
outpatients , low-sodium diet , oral diuretics???? 

!

severe symptomatic edema, including large pleural 
effusions, ascites, or severe genital edema, should be 
hospitalized. In addition to sodium restriction, fluid 
r e s t r i c t i o n   m a y   b e   n e c e s s a r y   i f   t h e   c h i l d   i s 
hyponatremic

!

 Swollen scrotum may be elevated with pillows to 
enhance the removal of fluid by gravity. 

!

Diuresis may be augmented by administration of 
furosemide (1–2 mg/kg/dose IV q 12 hr).

 Albumin

IV administration of 25% human 

albumin (0.5 g/kg/dose q 6–12 

hr administered over 1–2 hr) 

followed by furosemide (1–2 

m g / k g / d o s e   I V )   i s   o f t e n 

necessary when fluid restriction 

and parenteral diuretics are not 

effective

Symptomatic volume overload, 

with hypertension and heart 

f a i l u r e ,   i s   a   p o t e n t i a l 

c o m p l i c a t i o n   o f   p a r e n t e r a l 

albumin therapy, particularly 

with rapid infusions

.

PREDISOLON
60 mg/m

2

/day (2mg/kg)(maximum 

daily dose, 80 mg) in a single daily 
dose for 4-6 consecutive wk( low 
relapse). About 80-90% of children 
respond to steroid therapy (clinical 
remission, diuresis, and urine 
trace or negative for protein for 3 
consecutive days) within 3 wk. 

Then, the prednisone dose should be tapered 
to 40 mg/m

2

/day(1.5mg/kg) given every other 

day as a single daily dose for at least 4 wk. 
The alternate-day dose is then slowly 
tapered and discontinued over the next 1-
2 months (5mg /week). 
(increase dose. Long duration =decrease 
relapse 60-80% in past, now 30-40% )
The side effects of prolonged corticosteroid 
administration must be kept in mind.

Treatment of relapse

Relapses should be treated with 
60 mg/m

2

/day (80 mg daily max) in a 

single(8.0 am) dose until the child 
enters remission (urine trace or 
negative for protein for 3 consecutive 
days). The prednisone dose is then 
changed to alternate-day dosing as 
noted with initial therapy, and gradually 
tapered over 4-8 wk.

Other agents, cytotoxic drugs(CLAIM

) 

C

   cyclophosphamide(CPA:2-3mg/kg for 8-

12weeks),Chlorambucil 0.2mg/kg for 8-12 weeks), 

Cyclosporine(CSA:2.5mg/kg12hourly for 12months

L

   levamisole(2.5mg/kg daily for 6-12 months)

   A   

angiotensin-converting enzyme ACE inhibitors

 I    

immunization with pnuemoccocal vaccine

M

  mycopgenolate mofetil 25mg/kg /day for 1year

CPA has significant side effect ,short term=bone 

morrow suppretion.risk of viral infections such as 

varicella,measles)long term (gonadal toxicity and 

risk of malignancy)

C A S   c a n   c a u s e   n e p h r o t o x i c o t y , 

hypertention,gingival hypertrophy and hirsutism 

$A L L  t h e   a b o v e   m e d i c a t i o n s   a r e 

indicated in the following 
!  Steroid resistant type 

! Steroid dependent type(only if side 

effect are unacceptable)

!  Frequent relapse with hypertension 

or thrombosis

!  U n a c c e p t a b l e   s t e r o i d   s i d e 

effect(weight gain, cushnoid facies 

Antibiotics

Some unite treat all episodes of relapse 
with prophylactic daily penicillin to ovoid 
pnuemoccocal infection. Others  not, 
s o m e   u s e   t h i r d   g e n e r a t i o n 
cephalosporin ,however the use of 
prophylactic antibiotic during relapse 
remain controversial 

Immunization

Live viral vaccine should be avoided in patient 
taking steroid or other immune suppressive drug. 
pnuemoccocal vaccine is recommended and 
annual influenza vaccine.

Hypertension

"

Minority, treated by nifedipine and beta blocker

 Diet

"

No added salt, no fluid restriction unless in very 

edematous and diuretics is required ,high 
biological value protein.

 In hospital management 

"

Fluid balance chart, twice daily weight, 4-horly chart 

of vital sings.

Activity

"

No need for bed rest or restriction of activity.

Complications of NS

1- Infection

!   Encapsulated bacteria(pnuemoccocal, haemphilus ) is 

spontaneous bacterial peritonitis (SBP) , cellulites, 

UTI,pneumonia due to many factors

! urinary loss of immunoglobulin

! loss of B factor of alternate activation path.

! loss of transferring

! Alter T- cell function

! Steroid and other immune suppressive therapy

! Mechanical factors such as edema and ascitis

! Malnutrition

! occurrence of (SBP)is 2-6%and  The this risk is further 

increased by decrease mesenteric blood flow and 

increase coagulability  causing micro infarction

! The (SBP) need high index of suspicion because the 

clinical signs some times are masked by the steroid 

(blood culture, peritoneal fluid culture then prompt 

antibiotic) 

2- Thromboembolism

!

NS associated with Hypercoagulabity (2-

5%) state due to

!

  D u e   t o   i n c r e a s e   p r o t h r o m b o t i c 

activity(fibrinogen, thrombocytosis, 

h a e m o c o n c e t r a t i o n   a n d   r e l a t i v e 

immobilization ) and decrease fibrnolytic 

factor(loss of antithombin III, and protien C, 

S), 

prophylactic anticoagulant  not 

r e c o m m e n d e d   u n l e s s   t h e y   h a v e 

previous thromboembolic event.

!

Over use of diuretics, and use of indwelling 

catheter should be restricted. 

3- Other complications 

Site effect of drugs 
(steroid),
(cytotoxic drugs

)

Prognosis

"

Majority of child with steroid responsive NS 

had repeated relapse with time, decrease 

relapse specially if not getting relapse in 

the 1st 6months 

"

 steroid responsive NS not lead to 

chronic renal failure, and not hereditary, 

normal sterility in absence of prolonged 

use of cyclophosphomide)

"

child during remission no need for testing 

of Protienurea.

"

Steroid resistant NS       poor prognosis      

end stage renal failure      dialysis and 

renal transplant(30-50% getting the same 

disease)

Secondary NS 

10%
1-drugs(pencillamine, gold
2- membranoprolefretive NS
3-PSGN, LOPUS, HSP
4- infection    malaria, Hepatitis 
B,C, HIV
5- Malignancy  H. lymphoma. 

Congenital NS

!

In the 1st 3month  most common type

!

Finnish type    autosomal recessive ,increase alpha 
feta protein, large placenta, marked edema, 
prematurely, RDA, separation of cranial suture

!

Lead to end stage renal disease, no value of 
steroid or cytotoxic

!

A C E   i n h i b i t o r,   e n d o m e t h a c i n e ,   u n i l a t e r a l 
nephrectomy

!

Other form  is due to infection(TORCH).