audioplayaudiobaraudiotime

background image

1

 

ANXIETY DISORDERS 
They  are  among  the  most  prevalent  psychiatric  disorders  with  life  time 
prevalence of 25%.  
 
Anxiety is a vague feeling of dread or apprehension;it is a response to external or 
internal  stimuli  that  can  have  behavioral,  emotional,  cognitive,  and  physical 
symptoms.  Anxiety  is  distinguished  from  fear,  which  is  feeling  afraid  or 
threatened  by  a  clearly  identifiable,  external  stimulus  that  represents  danger  to 
the person 
  
It  is  an  emotion  (mood)  dominated  by  unpleasant  feeling  of  anticipation  of  bad 
events and worries about the future. 
 Anxiety as a symptom should be differentiated from anxiety disorders. 
 Low level of anxiety enhances motivation and performance, whereas high level 
has the opposite effect. 

 

 

Anxiety disorders are abnormal emotional state dominated by anxiety symptoms 
that are distressing and interferes with everyday functioning. Anxiety symptoms 
are mental (psychological) and physical.  
 
Mental  symptoms  include  restless  anticipation  and  apprehension,  irritability, 
poor  concentration,  worrying  thoughts,  raised  arousal,  sleep  disturbance 
(insomnia, nightmares), obsessions,  depression, derealisation,  and intolerance  to 
external stimulation.  
 
Physical symptoms are diffuse and may involve any system in the body. 


background image

2

 

 

 

 
Gastrointestinal symptoms include dry mouth, epigastric discomfort, difficulty of 
swallowing, and diarrhoea. 
 Respiratory  symptoms  include  tightness  in  the  chest,  choking,  and 
overbreathing. 
 Cardiovascular  symptoms  include  palpitation,  rapid  pulse,  and  discomfort  or 
pain in the chest.  
Genitourinary  symptoms  include  impotence,  menstrual  disturbance  or 
amenorrhoea, and frequent and urgent micturition. 
 Neuromuscular symptoms include tremor, muscle tension, thumping or tightness 
headache,  vague  sensations,  tinnitus  and  dizziness,  depersonalisation,  and 
physical restlessness (fidgeting, pacing). 
 In  addition  to  its  effects  on  other  systems,  autonomic  nervous  system 
overactivity results in pale skin and excessive sweating, particularly of the hands, 
feet, and axilla,chills or hot flashes. Sleep disturbance presents as initial insomnia 
(difficult  falling  asleep),  interrupted  sleep,  and  disturbing  dreams.  Sleep  is  not 
refreshing  and  the  patient  wakes  up  feeling  tired.  Anxiety  disorders  include 
generalised anxiety disorder (GAD), phobic anxiety disorders (PAD), obsessive-
compulsive disorders (OCD), acute stress disorders (ASD), panic disorders (PD), 
and post-traumatic stress disorders (PTSD).  
 
GENERALISED  ANXIETY  DISORDER:  The  psychological  and  physical 
symptoms  of  anxiety  are  diffuse,  intense,  persistent,  and  not  restricted  to 


background image

3

 

particular  situations,  circumstances,  or  obsessions.  Depressive  symptoms,  when 
present, are not prominent. For the diagnosis of GAD both ICD 10 and DSM1V 
require  the  same  constellation  of  symptoms  but  differ  in  their  duration.  ICD  10 
requires  that  symptoms  are  present  for  periods  of  several  weeks  or  usually  for 
several  months,  whereas  the  duration  in  DSM1V  is  six  months.  Symptoms  of 
anxiety may  be  present  in  most psychiatric  disorders.  Coexistence  of  symptoms 
of anxiety and depression is common (co-morbidity) and the choice of a primary 
diagnosis  depends  on  which  symptoms  appeared  first  and  are  more  severe. 
Agitated  depression  is  associated  with  mental  and  physical  restlessness  and 
maybe  mistaken  for  GAD.  Depressive  thinking,  self-blame,  guilt  feelings  and 
suicidal  preoccupation  are  features  of  severe  depression  and  not  of  GAD. 
Schizophrenia, particularly in young patients, may be associated with symptoms 
of  anxiety  and  the  clinician  should  enquire  about  psychotic  features.  Dementia 
may  present  with  symptoms  of  anxiety,  but  assessment  of  cognitive  functions 
settles  the  diagnosis.  Alcohol  and  drug  dependence,  particularly  during 
withdrawal, is associated with symptoms of anxiety. Physical illnesses associated 
with  mental  and  physical  symptoms  of  anxiety  include  thyrotoxicosis, 
hypoglycaemia,  cardiorespiratory  (arrythmias,  hypertension,  hypoxia,  asthma) 
diseases,  and  pheochromocytoma.  These  diseases  are  excluded  by  clinical 
examination  and  laboratory  tests.  The  aetiology  of  GAD  is  not  well 
understood.Genetic,neurotransmitters  disturbances  and  environmental  factors 
have a role in aetiology. Psychoanalytic theories postulate that GAD is the result 
of intrapsychic conflicts between the ego on the one hand, and the environment 
and  instincts  (id)  on  the  other.  Normally,  undesirable  and  unpleasant  emotions 
and impulses are repressed. Failure of repression threatens the ego and becomes 
stressful.  Threatening  stressful  events  (actual  or  anticipated),  particularly  in 
childhood,  acting  on  a  predisposed  personality  may  be  the  cause  of  GAD. 
Conditioning  theories  propose  that  in  a  predisposed  personality,  fearful  stimuli 
become  generalised  and  normally  neutral  stimuli  become  threatening  and 
generate  anxiety.  Cognitive  theories  suggest  that  anxiety  is  perpetuated  by 
preoccupation with worrying thoughts and negative interpretation of information 
and events (negative thinking.). The three sets of theories are also postulated for 
the aetiology phobic anxiety disorders.   Prognosis of GAD is variable and mild 
disorders  may  improve  within  months,  whereas  severe  ones  may  last  for  years. 
Attribution  of  symptoms  by  the  patient  to  a  physical  illness  worsens  the 
prognosis. Management of GAD involves re-assurance and support, explanation 
of  the  relationship  between  psychological  and  physical  symptoms,  relaxation 
exercises, and correction of negative thinking. Stimulants like nicotine (cigarettes 
smoking)  and  caffeine  (tea,  coffee,  cola  drinks)  should  be  avoided.  The  use  of 
alcohol  to  deal  with  the  symptoms  may  lead  to  dependence  and  should  be 
avoided.  Prescribed  drugs  are  used  with  other  treatment  measures. 


background image

4

 

Benzodiazepines and azaspirones should be used in smallest effective doses and 
for 2-6 weeks courses to avoid the development of dependence. Longer half-life 
benzodiazepines  (diazepam  or  chlordiazopoxide)  are  preferred  because 
withdrawal  from  these  drugs  is  smoother  and  less  symptomatic.  Some  tricyclic 
antidepressants,  because  of  their  dual  antidepressant  and  anxiolytic  action,  are 
also  effective.  Monoamine  oxidase  inhibitors  are  effective,  but  their  use  is 
limited  because  of  drug-interaction  and  dietary  restriction  (foodstuff  containing 
tyramine  like  cheese,  pulses).Antipsychotics  and  SSRI  in  small  dose  may  be 
effective in some cases(stelazine 1 mg TID or fluxitine 20mg once daily). Beta-
adrenergic  antagonists  (beta-blockers)  reduce  the  physical  symptoms  of 
autonomic  nervous  system  overctivity  and  have  a  limited  role  in  treatment  of 
GAD.  
 
PHOBIC ANXIETY DISORDERS (PAD): 

 

 Phobia  is  an  inappropriate  or  disproportionate  experience  of  symptoms  of 
anxiety in the presence of a particular object or in a particular situation or event 
and leads to avoidance.  
It  is  inappropriate  because  most  people  will  not  experience  anxiety,  and 
disproportionate because anxiety is excessive compared to the danger involved. 
 The patient is aware that his reaction is inappropriate or disproportionate. 
 Symptoms may appear in advance of exposure (anticipatory anxiety).  
Anxiety provoking objects, situations or events that do not lead to avoidance are 
not  phobias.  In  addition  to  symptoms  of  anxiety,  there  may  be  depressive 


background image

5

 

symptoms, obsessions, depersonalisation, panic attacks, impending fainting, and 
loss of control. 
 ICD-10 and  DSM1V classify  phobic disorders  to simple  phobia, social  phobia, 
and  agoraphobia.  In  simple  phobia,  a  specific  object  (spider,  snake,  hoarse)  or 
situation (flying, dental treatment, darkness) provokes symptoms of anxiety. The 
object  or  situation  may  represent  some  risk  to  most  people,  but  the  reaction  to 
that risk is excessive (disproportionate).  
 Anxiety  about  having  an  illness  may  be  expressed  as  phobia,  hypochondriasis, 
or obsession. 
 Phobia  is  associated  with  avoidance;  hypochondriasis  is  associated  with 
conviction  of  being  ill;  and  obsession  is  associated  with  resistance  and  non-
acceptance. 
 Simple  phobias  are  common  in  childhood  and  usually  improve  with  increasing 
age.  
History may reveal exposure to a stressful experience related to the phobia.  
Social phobia is related to situations where the person feels being observed and 
may be criticised by other people.  
Such  situations  include  public  places  (restaurants,  cinemas),  classes,  meetings, 
and  parties.  The  person  either  avoids  these  situations  or  chooses  to  sit  in 
relatively excluded place. 
 Social  phobia  may  be  restricted  to  specific  activities  (eating,  public  speaking, 
playing musical instrument) this called performance anxiety or to the presence of 
other people (discrete social phobia). Social phobias affect both sexes ,it is more 
common in females, and more often occur between 17 and 30 years of age. The 
differential  diagnosis  of  social  phobia  includes  agoraphobia,  panic  disorder, 
GAD,  depression.  Schizophrenic  patient  feels  being  watched  and  avoids  other 
people  because  of  persecutory  delusions,  whereas  phobic  patient  acknowledges 
that thoughts of being watched are untrue. 
 Agoraphobia is a situational phobia where symptoms usually occur in  crowded 
places  (busses,  open  spaces,  markets,  cinemas)  with  feeling  of  being  trapped, 
losing control, and help is not available.  
The  additional  symptoms  of  panic,  loss  of  control,  and  impending  fainting,  are 
more frequent in agoraphobia than in other phobic disorders. 
 Avoidance  and  anticipatory  anxiety  restrict  mobility,  and  in  severe  cases,  the 
patient  becomes  housebound  (housebound  housewife  syndrome  although  it 
occurs  in  both  sexes).  Agoraphobia  is  more  common  in  females.  The  onset  is 
sudden  and  commonly  ushered  by  panic  symptoms  and  without  an  apparent 
triggering event. 
 It  starts  outside  the  home  with  intense  anxiety,  palpitation,  feeling  of 
helplessness,  and  impending  faint.  Repetition  and  anticipation  of  these  attacks 
leads  to  avoidance.  In  the  presence  of  a  companion,  symptoms  are  less  intense 


background image

6

 

and  the  patient  is  able  to  cope  and  engage  in  social  activities.  The  patient  feels 
more confident and safer even when the companion is unable to help (child, dog).  
 One  study  reported  high  incidence  of  mitral  valve  prolapse  in  women  with 
agoraphobia. 
 Most symptoms of agoraphobia, GAD, and social phobia overlap for differential 
diagnosis. 
 Detailed  history  about  the  sequence  and  set  of  the  symptoms  and  the  patient’s 
reaction and behaviour are helpful. 
 Agoraphobia  may  occur  in  depressive  illness  and  vice  versa,  and  the  diagnosis 
will depend on which of the two disorders has developed first. 
 Paranoid patients may avoid social activities and crowded places, but this occurs 
in set up of persecutory delusions.  
Cognitive  behaviour  therapy  combined  with  deconditioning  to  the  phobia-
provoking situation offers the best option of treatment. 
 This involves replacing worrying thoughts with pleasant ones (negative thinking 
to positive thinking) and interpretation of symptoms as a physiological response 
rather than an illness.  
Gradual  exposure  to  the  phobia-provoking  situation  coupled  with  support, 
reassurance,  and  relaxation  training  is  essential.  Drug  treatment  is  similar  to 
GAD, bearing in mind that tricyclic antidepressants, particularly imipramine, are 
effective  to  control  panic  attacks.  Panic  attacks  also  respond  to  the  anxiolytic 
alprozalam. 
 
PANIC  DISORDER  (PD)  is  characterised  by  the  occurrence  of  frequent  panic 
attacks as  a  primary symptom.  The  cluster  of symptoms  in  a panic  attack  is  the 
physical  manifestations  of  GAD  plus  fear  of  dying,  of  going  mad,  and  doing 
something  uncontrolled.  At  least  four  symptoms  should  be  present  with  or 
without agoraphobia (DSM1V), but ICD-10 exclude marked agoraphobia. Severe 
anxiety  builds  up  quickly(peak  within  10  minutes)  and  unexpectedly  and  is 
associated with fear of a catastrophic outcome. Some patients may hyperventilate 
leading to alkalosis and worsening of the symptoms. Panic attacks may occur in 
GAD,  and  phobic  and  depressive  disorders.  Three  hypotheses  are  proposed  for 
the  aetiology  of  panic  disorders.  The  biochemical  hypothesis  is  based  on  the 
observations  that  panic  attacks  can  be  provoked  by  intravenous  injection  of 
sodium lactate and yohimbine in the sufferer but not in healthy individuals, panic 
attacks  can  be  reduced  by  drugs,  and  the  disorder  runs  in  families.  The 
hyperventilation  hypothesis  is  based  on  the  similarity  of  symptoms  of 
hyperventilation and panic attacks and suggests that involuntary hyperventilation 
is the cause of spontaneous panic attacks. Inhalation of carbon dioxide provokes 
panic attacks  more readily  in  patients  than  in control,  suggesting  hypersensitive 
respiratory  chemoreceptors.  The  cognitive  hypothesis  relates  panic  attacks  to 


background image

7

 

worries about mental and physical health provoked by anxiety symptoms. Panic 
attacks  respond  to  benzodiazepines,  particularly  alprozalam,  and  tricyclic 
antidepressants, particularly imipramine and clomipramine. Relapse rate is lower 
if the treatment continues for longer than six months. Antidepressants’ treatment 
may initially worsen the symptoms (tachycardia, palpitation) and a gradual build 
up of the dose is preferable. Fluvoxamine and fluxitine(SSRI) are reported to be 
helpful. Training to control hyperventilation voluntarily or by re-breathing from a 
bag reduces the symptom s and establishes to the patient that the symptoms  are 
benign.  Cognitive  therapy  helps  to  demonstrate  to  the  patient  the  connection 
between worrying thoughts and the physiological response (physical symptoms).  

 

 

OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDER: Obsessions and compulsions are 
common, but as long as they are not severe enough to interfere with everyday 
activities, they are symptoms and not disorders. Obsessions may present as 
words, ideas, and phrases (obsessional thoughts), as images (obsessional 
images), or as debate and arguments with one’s own self (obsessional 
ruminations). Obsessions are unpleasant, intrude forcibly into the mind, alien 
to personal beliefs, and considered irrational and resisted by the person. The 
person is aware that the obsessions are coming from within him and not 
imposed on him by others (not thought insertion). The content of the 
obsessions may be aggressive (fear of harming others), obscene, sexual, 
blasphemous, and swears. Compulsions are urges to perform acts that are 
unnecessary, undesirable, could be dangerous, and considered irrational and 
resisted by the person (compulsive impulses). Compulsions may present as 
repetitive activities as checking and rechecking and doing things in a specific 
order (compulsive rituals). Compulsive rituals may involve speech  (repeating 


background image

8

 

words or phrases in a special sequence and for a number of times) or 
behaviour  (walking, dressing, or eating in a specific way). Obsessional doubts 
and superstitions is the driving force that leads to compulsive rituals. Acts like 
repeated hand washing, and checking and rechecking are performed because 
of doubts that the result is not satisfactory. The person is aware that he has 
done the required act and the repetition is irrational. Compulsive rituals may 
involve arranging articles (furniture, clothes) in a specific sequence and 
pattern without a rational reason. Obsessions and compulsions may worsen in 
certain situations that have some connection to their contents (fear of harming 
others when knives are available, fear of contamination in hospitals). This may 
lead to avoidance (obsessional phobia). Symptoms of anxiety and distress 
dominate the clinical picture of obsessive-compulsive disorder, and 
performance of compulsive acts and rituals may temporarily reduce the level 
of anxiety. Obsessive-compulsive symptoms may occur in other psychiatric 
disorders. Other symptoms include depression and depersonalisation. 
Obsessive-compulsive disorder may occur in any type of personality, but more 
often in obsessive-compulsive personality. Differential diagnosis includes 
other anxiety disorders, depressive disorder, and rarely schizophrenia. 
Obsessive-compulsive symptoms or disorder may follow head injury and 
encephalitis. The aetiology of obsessive compulsive disorder is unknown and 
the following hypotheses are proposed; psychoanalytic, learning, genetic, and 
abnormal seratonergic function. The psychoanalytic theories suggest that 
obsessions be caused by unacceptable aggressive and sexual impulses that 
cause anxiety, and are counteracted by repression and reaction formation. 
Regression to the anal stage of psychosexual development reflects the 
person’s preoccupation with contamination and cleanliness. The other 
hypotheses are self-explanatory. Symptoms of obsessive-compulsive disorder 
fluctuate in severity and there may be periods of spontaneous remission. 
Prognosis is worse in severe cases and in patients with obsessive-compulsive 
personality. Stressful life style worsens the symptoms whereas predictable 
organised living improves the symptoms. Drugs, which inhibit serotonin re-
uptake and increase the level of serotonin at the receptors (clomipramine, 
fluoxetine, fluvoxamine) improve the symptoms. Treatment should continue 
for six months or longer and early withdrawal of drugs may precipitate 
relapse. Compulsive rituals may improve with behaviour therapy using 
response prevention and exposure to environmental cues. Psychosurgery 
should be reserved for intractable cases after other treatments had failed. 
Support, re-assurance, and removal of stressful factors are helpful. 

 

END 




رفعت المحاضرة من قبل: Mubark Wilkins
المشاهدات: لقد قام 3 أعضاء و 124 زائراً بقراءة هذه المحاضرة








تسجيل دخول

أو
عبر الحساب الاعتيادي
الرجاء كتابة البريد الالكتروني بشكل صحيح
الرجاء كتابة كلمة المرور
لست عضواً في موقع محاضراتي؟
اضغط هنا للتسجيل