background image

Brain tumor  

Raised intracranial pressure 

By  

Dr.Ali Abbas Almusawi 

Consultant Neurosurgeon  

FRCS Glasg,FRCSED,FACS,FIBMS


background image

Brain  tumors  are  responsible  for 
approximately  2%  of  all  cancer 
deaths.  Central  nervous  system 
tumours comprise the most common 
group  of  solid  tumours  in  young 
patients,  accounting  for  20%  of  all 
paediatric  neoplasms.  The  overall 
incidence  of  brain  tumours  is  8–10 
per 100 000 population per year.

Brain tumors


background image

Glioma

Neuroectodermal  tumors  arise  from  cells 
derived  from  neuroectodermal  origin.  Gliomas 
comprise  the  majority  of  cerebral  tumours  and 
arise  from  the  neuroglia  cells.  There  are  four 
distinct  types  of  glial  cells:  astrocytes,  oligo- 
dendroglia,  ependymal  cells  and  neuroglial 
precursors. Each of these gives rise to tumours 
with  different  biological  and  anatomical  charac- 
teristics.  The  neuroepithelial  origin  of  microglia 
is in question.


background image

Classification of brain Tumour

 

1.NEUROEPITHELIAL TUMOUR 

Gliomas:

Astrocytoma

Oligodendrocytoma

Ependymoma

Choroid plexus Tumour

Pineal Tumors

Neuronal Tumour :ganglioglioma,gangliocytoma,neuroblastoma

Medulloblastoma

2.NERVE SHEATH TUMOUR:acoustic neuroma 

3.MENINGEAL TUMOUR:meningioma

4.PITUITARY TUMOUR 

5.GERM CELL TUMOURS:germinoma,teratoma

6.LYMPHOMAS

7.TUMOUR LIKE MALFORMATION:

craniopharyngioma,epidermoid,dermoid,colloid cyst

8.METASTATIC TUMORS

9.LOCAL EXTENSIONS FROM REGIONAL TUMOUR: glomus 

jugular,carcinomas of ethmoid 


background image

background image

background image

Pathology 

Macroscopic changes

An astrocytoma may arise in any part of the brain, 

although it usually occurs in the cerebrum in adults and 

the cerebellum in children.

A low-grade tumour in the cerebral hemi- spheres 

invades diffusely into the brain. The tu- mour does not 

have a capsule and there is no distinct tumour margin. 

The low-grade gliomas are usually relatively avascular 

with a firm fibrous or rubbery consistency 

the macroscopic appearance of a high- grade tumour, the 

glioblastoma multiforme, is characterized by a highly 

vascular tumour margin with necrosis in the centre of the 

tumour 


background image

Microscopical

 

The low-grade astrocytoma is characterized by an 

increased cellularity, composed entirely of 

astrocytes (Fig. 6.2). Intermediate-grade tumours 

show nuclear pleomorphism, mitotic figures are 

frequent, and there is increased vascularity,

 The major histological features of glioblastoma 

multiforme are endothelial proliferation and 

necrosis. The anaplastic astrocytoma is char- 

acterized by nuclear pleomorphism and mitoses, 

which are absent in the astrocytoma.

 


background image

Clinical presentation

 

The  presenting  features  can  be  classified  under:  •  raised 
intracranial pressure
• focal neurological signs
• epilepsy.

The  duration  of  the  symptoms  and  the  progression  and 
evolution  of  the  clinical  presentation  will  depend  on  the  grade 
of the tumour —that is, its rate of growth.

 patient presenting with a low-grade astrocytoma (Grade I or II) 
may have a history of seizures extending over many years

Patients  with  the  higher-grade  tumours  present  with  a  shorter 
history and glioblastoma multiforme is characterized by a short 
illness of weeks or a few months. 

 


background image

Raised intracranial pressure

Raised  intracranial  pressure  is  due  to  the  tumour  mass, 
surrounding  cerebral  edema  and  hydrocephalus  due  to 
blockage of the CSF pathways 
The major symp- toms are headache, nausea and vomiting, and 
drowsiness.
Headache  is  the  most  common  symptom  in  patients  with 
cerebral  astrocytoma  and  occurs  in  nearly  three-quarters  of 
patients; vomiting occurs in about one-third. The headaches are 
usually gradually progressive and although frequently worse on 
the  side  of  the  tumors,  they  may  be  bitemporal  and  diffuse. 
Characteristically,  the  headache  is  worse  on  waking  and  im- 
proves  during  the  day.  Nausea  and  vomiting  occur  as  the 
intracranial  pressure  increases,  and  the  patient  frequently 
indicates  that  vomiting  may  temporarily  relieve  the  severe 
headache. Drowsiness, that is, a deterioration of conscious
state,  is  the  most  important  symptom  and  sign  of  raised 
intracranial  pressure.  The  extent  of  impairment  of  conscious 
state  will  be  related  to  the  severity  of  raised  intracranial 
pressure.  An  alert  patient  with  severely  raised  intracranial 
pressure  may  rapidly  deteriorate  and  become  deeply  un- 
conscious  when  there  is  only  a  very  small  further  rise  in  the 
pressure within the cranial cavity. 


background image

Focal neurological deficit

Patients presenting with tumours involving the frontal lobes frequently 

have pseudopsychiatric problems, personality change and mood 

disturbance. These changes are particularly char- activistic of the 

‘butterfly glioma’, so called because it involves both frontal lobes by 

spreading across the corpus callosum, giving it a characteristic 

macroscopic 

Limb paresis

 Field defects associated with Tumors of the temporal, occipital and 

parietal lobes are common, but may be evident only on careful testing 

Dysphasia

 

 

Epileptic seizures

Seizures are the most frequent initial symptom in patients with cerebral 

astrocytoma and occur in 50–75% of all patients. Tumours adjacent to 

the cortex are more likely to be associated with epilepsy than those 
deep to the cortex and tumours involving the occipital lobe are less 

likely to cause epilepsy than those which are more anteriorly placed. 


background image

Investigations

Computerized tomography

CT  scan  or  MRI  of  the  brain  are  the  essential  radiological 
investigations  an  accurate  diagnosis  can  be  made  in  nearly  all 
tumours.  Low-grade  gliomas  show  decreased  density  on  the  CT 
scan; this does not enhance with contrast and there is little or no 
surrounding  oedema.  Calcification  may  be  present.  High-grade 
gliomas  are  usually  large  and  enhance  vividly  following 
intravenous  injection  of  contrast  material  .  The  enhancement  is 
often  patchy  and  non-  uniform  and  frequently  occurs  in  a  broad, 
irregular  rim  around  a  central  area  of  lower  density.  Although 
tumour  cysts  may  occur  in  the  high-  grade  tumours,  the  central 
area  of  low  density  surrounded  by  the  contrast  enhancement  is 
usually  due  to  tumour  necrosis.  High-grade  tumours  are 
surrounded  by  marked  cerebral  oedema  and  there  is  frequently 
considerable  distortion  of  the  lateral  ventricles.  Compression  of 
the lateral ven- tricle in one hemisphere, with pressure extending 
across  the  midline,  may  result  in  an  obstructive  hydrocephalus 
involving the opposite lateral ventricle. 


background image

MRI

When used with gadolinium contrast 

enhancement, MRI improves the visualization and 

anatomical localization of the tumours (Figs 6.8 

and 6.9). MRI has the advantage of being more

sensitive than CT scan, enabling the detection of 

small tumours and particularly low-grade gliomas 

that might be missed by CT scan. MRI provides 

better anatomical detail and is more useful in 

visualizing skull base, posterior fossa and 

brainstem tumours. 


background image

Cerebral angiography

This was the standard study in most patients with 

astrocytomas prior to the introduction of CT. It 

provides helpful information on the vascular supply 

of the tumours but is now only rarely indicated.

Plain X-rays

Plain X-rays of the skull do not need to be

performed as a routine. The most common 

abnormality is erosion of the sella turcica due to long-

standing raised intracranial pressure. Radiologically 

visible calcification is present in about 8% of patients 

with astrocyte-derived gliomas. 


background image

Management

Following the presumptive diagnosis of a glioma the 

management involves:

• surgery

• radiotherapy

• other adjuvant treatments.

Surgery

Surgery is performed with three principal aims. • To make a 

definite diagnosis.

• Tumour reduction to alleviate the symptoms of raised 

intracranial pressure.

• Reduction of tumour mass as a precursor to adjuvant 

treatments.

The patient is started on glucocorticoid steroid therapy (e.g. 

dexamethasone) when presenting with clinical features of 

raised intracranial pressure with the aim of decreasing the 

cerebral oedema prior to surgery. 


background image

Other adjuvant therapies

 Chemotherapy

 Radiotherapy

 Hyperthermia

 Immunotherapy

 Photodynamic therapy

 Gene therapy

 


background image

Oligodendroglioma

Oligodendrogliomas  are  responsible  for 
approximately  5%  of  all  gliomas  and  occur 
throughout  the  adult  age  group  with  a 
maximal  incidence  in  the  5th  decade.  The 
tumour is rare in children. 


background image

Pathology

 

Oligodendrogliomas  have  the  same  spectrum 
of  histological  appearance  as  astrocytomas, 
rang-  ing  from  very  slow  growing,  benign 
tumours  to  a  more  rapidly  growing,  malignant 
v a r i e t y  w i t h  a b u n d a n t  m i t o t i c  f i g u r e s , 
endothelial  prolifera-  tion  and  foci  of  necrosis. 
Calcium  deposits  are  found  by  histological 
e x a m i n a t i o n 

i n 

u p 

t o 

9 0 % 

o f 

oligodendrogliomas 


background image

Clinical presentation

The presenting features are essentially the same as 

for the astrocyte group but, as these tumours are 

more likely to be slow growing, epilepsy is common, 

occurring in 80% of patients and seen as an initial 

symptom in 50%. The features of raised intracranial 

pressure and focal neurologi- cal deficits are each 

present in approximately one-third of patients. 

Radiological investigation

CT scanning and MRI are the fundamental inves- 

tigations. They will confirm the diagnosis of an 

intracranial tumour and in many cases the diag- nosis 

of oligodendroglioma will be highly probable. 

Calcification will be present in 90% of cases and over 

half show contrast enhancement 


background image

Treatment and results

Treatment involves:

• surgicalresection

• radiotherapy

• otheradjuvanttreatments.

The standard treatment for oligodendroglioma has been an 

aggressive resection of the tumour followed by radiation 

therapy, although radio- therapy would now not be given to 

low-grade tu- mours, and utilized only for the intermediate- 

or high-grade oligodendroglial tumours. Oligoden- 

drogliomas have been shown to be more sensi- tive to 

chemotherapy than the astrocytoma tumours, 


background image

Ependymoma

Ependymomas are glial neoplasms arising from the 

ependyma and constitute approximately 5% of all gliomas. 

Approximately two-thirds of ependymomas occur in the 

infratentorial com- partment and most of these present in 

children, adolescents and young adults. The supraten- 

torial ependymomas occur mostly in adults. 

Pathology

The tumour arises from the ependyma of the ven-

tricle and, although predominantly intraventric- ular, the 

tumour often invades into the adjacent cerebellum, 

brainstem or cerebral hemisphere 


background image

Clinical presentation

Posterior fossa ependymomas

 Patients present with features of raised intracranial 

pressure due to hydrocephalus as a result of 
obstruction of the 4th ventricle, ataxia due to 

cerebellar involve- ment, and occasionally features of 

brainstem pressure or infiltration. 

Supratentorial tumours

Virtually all patients with supratentorial ependy- 

momas present with features of raised intracranial 

pressure, often due to hydrocephalus as a result of 

obstruction of the CSF pathways. Ataxia is common 

and focal neurological deficits may occur due to 

involvement of the underlying cere- bral hemisphere. 


background image

Radiological investigation

The CT scan and MRI will show a tumour that arises in the ventricle 

and enhances after admin- istration of intravenous contrast. 

Calcification is common in tumours arising from the lateral 

ventricles. .. There is frequently associated hydrocephalus 

Treatment

The treatment of ependymomas is initially surgical, with an attempt 

to perform a radical macroscopic resection of the tumour 

Postoperative radiation therapy is advisable and, as these tumours 

may spread through the CSF.pathways, sometimes whole neuraxis 

radiation is recommended.

The prognosis is related to the degree of anaplasia of the tumour and 

for intratentorial tu- mours varies from 20% to 50% 5-year survival. 

The prognosis for the supratentorial tumours is better, particularly in 

adults. 


background image

Pineal Tumours

  •germinoma

• teratoma

• pineocytoma • pineoblastoma • miscellaneous:• 

glioma •cyst

Germinoma is the most common pineal region tumour and is 

similar in histological appearance to germinoma of the 

gonads and mediastinum; it occurs predominantly in males. 

Clinical presentation

Patients with pineal tumours present with:

• raised intracranial pressure

• neurological signs dueto focal compression   •endocrine 

disturbance. 


background image

Neurological signs 

ataxia and distortion of the quadrigeminal plate, 

produces limitation of upgaze, convergence paresis 

with impairment of reaction of pupils to light and 

accommodation (Parinaud’s syndrome), and may 

result in convergence-retraction nystagmus on 

upgaze (Koerber–Salius–Elschnig syndrome).

Endocrine disturbance.

  are uncommon but 

include precocious puberty in 10% of patients, almost 

invariably male, and diabetes insipidus in 10%. The 

endocrine effects can either be due to direct tumour 

involvement of the hypothalamus or result from the 

secondary effects of hydrocephalus. 


background image

Radiological investigations

CT scan and MRI will show a pineal region tumour and will 

often suggest the correct pathol- ogical diagnosis  

Management

This consists of surgery and radiotherapy.

A ventriculoperitoneal shunt or drainage of CSF by a 3rd 

ventriculostomy may be required if

the hydrocephalus is severe.


background image

Metastatic tumours

 Metastatic tumours are responsible for approxi- mately 

15% of brain tumours in clinical series but up to 30% of 

brain tumours reported by patholo- gists

 carcinoma of the lung

carcinoma of the breast

metastatic melanoma

carcinoma of the kidney gastrointestinal carcinoma

The presenting features are similar to those described for 

other intracranial tumours:

• raisedintracranialpressure

• focalneurologicalsigns

• epilepticseizures. 


background image

Radiological investigations

CT scan or MRI will diagnose the metastatic tumour and 

will show whether the deposits are solitary or multiple

 

Treatment

Steroid

 medication (e.g. dexamethasone) will control 

cerebral oedema and should be commenced immediately if 

there is raised intracra- nial pressure.

Surgery

 to remove the metastasis is indicated if: • there is a 

solitary metastasis in a surgically accessible position

• there is no systemic spread. 

Radiotherapy

, together with steroid medication to control 

cerebral oedema, is used to treat patients with multiple 

cerebral metastases and may be advisable following the 

excision of a single metastasis 


background image

Leptomeningeal metastases

Meningeal carcinomatosis is widespread, multi- focal seeding of 

the leptomeninges by systemic cancer. 

Chordomas

Chordomas are rare tumours arising from noto- chord cell nests. 

They may arise throughout the craniospinal axis but occur 

predominantly at the ends of the axial skeleton in:

• thebasioccipitalregion

• thesacrococcygealregion.

 

Clinical presentation

The majority of intracranial chordomas arise be- tween 20 and 60 

years of age. The clinical features result from the widespread 

tumour extension and include:

• raised intracranial pressure, causing headaches and vomiting

• multiple cranial nerve palsies, often unilateral • nasopharyngeal 

obstruction.


background image

Posterior fossa tumours

Sixty per cent of paediatric brain tumours occur in the posterior 

fossa. The relative incidence of the tumours is:

1 cerebellarastrocytoma30%

2 medulloblastoma (infratentorial neuroectodermal tumour) 30%

3  ependymoma 20%

4  brainstem glioma 10%

5  miscellaneous 10%:

(a) choroid plexus papilloma      (b)haemangioblastoma

(c) epidermoid, dermoid

(d) chordoma.

 


background image

Meningioma

 

The tumour arises from the arachnoid layer of the 

meninges, principally the arachnoid villi and 

granulations 

Meningiomas are the most common of the benign 

brain tumours and constitute about 15% of all in- 

tracranial tumours, being about one-third of the 

number of gliomas. Although they may occur at any 

age, they reach their peak incidence in mid- dle age, 

are very uncommon in children and occur more 

frequently in women than men. 


background image

The major histological types are

:

  Syncytial or meningotheliomatous

The transitional type 

The fibroblastic type

 Angiomatous meningiomas

   Malignant meningiomas

 

Clinical presentation

Meningiomas present with features of: • 

raisedintracranialpressure

• focalneurologicalsigns

• epilepsy. 

 


background image

Radiological investigations

The CT scan appearance shows a tumour of slightly 

increased density prior to contrast; it enhances 

vividly and uniformly following intravenous contrast. 

Hyperostosis of the cranial vault may be a focal 

process at the site of

the tumour attachment or, as seen with en plaque 

meningioma, a more diffuse sclerosis. These bone 

changes may also be seen on plain skull X-ray.

Magnetic resonance imaging will demonstrate 

meningiomas following the intravenous injection of 

gadolinium contrast  


background image

Preoperative management

Meningiomas are frequently surrounded by severe 

cerebral oedema and patients should be treated with 

high-dose steroids (dexamethasone) prior to surgery 

if possible. Preoperative embolization of the tumour 

vasculature may be considered advisable in some 

anterior basal and sphenoidal wing tumours where 

the major vascular supply is not readily accessible in 

the early stages of the operation.

 


background image

Treatment

The treatment of meningiomas is total surgical excision, 

including obliteration of the dural at- tachment. Although 

this objective is usually pos- sible there are some 

situations where complete excision is not possible 

because of the position of the tumour. Tumours arising 

from the clivus, in front of the brainstem or those 

situated within the cavernous sinus, are notoriously 

difficult to excise without causing serious morbidity.

Radiation

 therapy may be used to treat residual tumours 

following subtotal resection, in order to reduce the risk of 

recurrent growth. 

Stereotactic radiotherapy 

has been used to treat small 

meningiomas (less than 3 cm in diam- eter), particularly if 

the tumours are located in portions not easily amenable 

to surgery, or in the elderly or medically infirm patient. 


background image

Acoustic neuroma

Acoustic schwannomas arise from the 8th cranial 

nerve and account for 8% of intracranial tumours 

CPA in decreasing frequency, are:

• meningioma

• metastatic tumour

• exophytic brainstem glioma • epidermoid tumour. 


background image

Clinical manifestations of pituitary tumours.

‘Mass’ effects

Headaches (especially acromegaly) Superior extension

Chiasmal syndrome (impaired visual acuity and fields)

Hypothalamic syndrome (disturbance in thirst, appetite, satiety, sleep and temperature regulation; 

diabetes insipidus —uncommon; inappropriate ADH syndrome —uncommon)

Obstructive hydrocephalus Lateral extension

Cranial 3rd, 4th, 6th, diplopia Cranial 5th, facial pain Temporal lobe dysfunction

Inferior extension Nasopharyngeal mass CSF rhinorrhoea

‘Endocrine’ effects

Hyperpituitarism

GH —gigantism/acromegaly

PRL —hyperprolactinaemic syndrome ACTH —Cushing’s disease

TSH —thyrotoxicosis

Hypopituitarism

GH —child: shortness of stature,

hypoglycaemia

PRL —adult female: failure of postpartum

lactation

ACTH —hypocortisolism (Addison’s) TSH —hypothyroidism

LH/FSH —hypogonadism

Acute deterioration

Pituitary apoplexy 


background image

Treatment of pituitary Tumour 

1  Operative procedures:

(a) trans-sphenoidal excision (b) 

transcranial excision.

2  Radiotherapy.

3  Medical treatment with antisecretory 

drugs. 


background image

Craniopharyngioma

This tumour may occur at any age, although nearly half 

occur in the first 20 years of life. They are thought to 

arise from the epithelial remnants of Rathke’s pouch.

The tumours occur in the region of the pitu- itary fossa 

and extend through the suprasellar cisterns to the 

hypothalamus. The majority are cystic, and the fluid is 

often yellow and sparkling with cholesterol crystals. 

The cyst may be larger than the solid component, 

which is often pale and crumbly, consisting of epithelial 

debris.

adamantinous type resembles adamantino- ma of the 

jaw and is encountered in virtually all children. The 

papillary type, so-called adult craniopharyngioma, 

occurs in about one-third of adults and is rare in 

children. 


background image

Raised intracranial pressure 

 


background image

background image

Cerebral blood flow 

Between physiological ranges in blood pressure, the 

brain is able to maintain a constant cerebral blood 

flow. This is achieved by a process called 

autoregulation whereby the brain adjusts the in- 

tracranial vascular resistance by altering vessel 

diameter and tone  

CPP=MAP-ICP  

Thus in order to maintain cerebral perfusion in the 

presence of raised ICP, the systemic blood pressure 

needs to be elevated. 


background image

background image

Clinical symptoms and signs of raised intracranial 

pressure 

The common causes of raised intracranial pressure are: 

• space-occupying lesion—cerebral tumour (and edema), 
abscess, intracranial hematoma  
• hydrocephalus 
• benign intracranial hypertension. 

The clinical features will be determined in large part by 

the underlying cause of the raised pressure. However, 

some of the clinical symptoms and signs will be the same, 

no matter what the cause of the raised pressure. The 

major features are: 

• headache 

• nausea and vomiting 

• drowsiness 

• papilloedema. 


background image

background image

background image

Headache

. The headache associated with in- creased intracranial 

pressure is usually worse on waking in the morning and is relieved by 

vomiting. Intracranial pressure increases during sleep, probably from 

vascular dilatation due to carbon dioxide retention. The cause of the 

headache in raised intracranial pressure is probably traction on the 

pain-sensitive blood vessels and compres- sion of the pain-sensitive 

dura at the base of the cranium.

 

Nausea and vomiting.

 The nausea and vomiting is usually worse 

in the morning. 

 

Papilloedema

. The definitive sign of raised intracranial pressure, 

papilloedema is due to transmission of the raised pressure along the 

subarachnoid sheath of the optic nerve

 

 


background image

Long-standing papilloedema

 from prolonged raised 

intracranial pressure will subsequently develop into secondary 

optic atrophy. 

 

Cushing reflex: 

Hypertension/bradycardia/irregular respiration  

 

Sixth nerve palsy, 

causing diplopia, may occur in raised 

intracranial pressure due to stretching of the 6th nerve by 

caudal displacement of the brainstem.

 

 In an infant, raised intracranial pressure will cause a tense, 

bulging fontanelle.

 

 


background image

Measurement of intracranial pressure 

 The most common indications are: 

• Head injury  

• Following major intracranial surgery, when measurement of 

the intracranial pressure may help in the management of 

patients  

•In the assessment of dementia and benign intracranial 

hypertension  

The intracranial pressure may be recorded from the ventricle, 

brain substance, subdural or extradural space. 

The 

intracranial catheters are attached by a transducer to a 

continuous recorder. There are now numerous monitoring 

devices with various degrees of technical sophistication.

 

 


background image

Management of raised intracranial pressure 

 


background image

background image



رفعت المحاضرة من قبل: Ahmed monther Aljial
المشاهدات: لقد قام 3 أعضاء و 98 زائراً بقراءة هذه المحاضرة








تسجيل دخول

أو
عبر الحساب الاعتيادي
الرجاء كتابة البريد الالكتروني بشكل صحيح
الرجاء كتابة كلمة المرور
لست عضواً في موقع محاضراتي؟
اضغط هنا للتسجيل