background image

Lecture 5


background image

Dr.Safaa Hussain Alturaihy

Lecture

5


background image

Epistaxis is the commonest otolaryngologic emergency, affecting up to
60% of the population in their lifetimes, with 6% of cases requiring
medical attention.
 The nasal cavity is extremely vascular.                                                                                                                                         
Terminal branches of the external and internal carotid arteries supply the 
mucosa of the nasal cavity
with frequent anastomoses between these systems
The anterior nasal septum is the site of a plexus of vessels called Little’s 

or

Kiesselbach’s area, which is supplied by both systems                                          
The maxillary sinus ostium serves as the dividing line between
“anterior” and “posterior” epistaxis. 


background image

background image

Arterial supply

 

external carotid artery-           

facial artery-     

 superior 

labial artery         nasal branch

maxillary artery-               

sphenopalatine                                                                

greater

 

palatine artery   

internal carotid artery-        

anterior ethmoid artery

                                              posterior ethmoid artery


background image

Little`s area or Kiesselbach`s plexus

It is an area in the anterior part of the septum just behind the 
skin margin contain aggregation of poorly supported blood 
vessels represents the most important and commonest site of 
epistaxis
It formed by anastamasis of

*

Septal br.of sphenopalatine artery

*

Superior labial artery

Greater palatine artery

*

*

Ant.ethmoid artery


background image

Aetiology
A

 idiopathic---------from little`s area

 

B

 Trauma

      Nose picking
     F.B
     Maxillofacial trauma
     Itrogenic


background image

C

 infection acute or chronic.viral or                  bacterial                            

D

 Inflammatory

    Rhinosinusitis
   Nasal polyp

E

 Neoplasm

    Benign angiofibroma, papilloma
    Malignant                                                          
sq.cellcarcinoma,adenocarcinoma,               lymphoma


background image

F

 Drug induced 

   Cocaine abuse

     Rhinitis medicamentosa 

medicamentosa,asprin,anticoagulant.chloramphinicol,im
munosuppressant,alcohol

G

 inhalant

    Tobacco

H

 endocrine


background image

General

   

A

 atherosclerosis

   

B

 bleeding disorder

      

A

 coagulopathy

          

1

inhereted coagulation factors deffeciancy like             

factor vii,factor ix
          

2

acquired :anticoagulant,liver disease,vitamin              

k defficiancy
      


background image

      

B

 platelate disorders

         

thrombocytopenia

         

●●

platelate disfunction

              

congenital like vonwillbrand disease

              

►►

  acquired like leukemia,uremia,drugs as                         

asprin & NSAID
    

C

 blood vessel disorders

        

congenetal----osteogenesis imperfecta

        ●●

acquired-----amyloid,vasculitis,vit.K                              

defeciancy
    

D

 hyperfibrinolysis

       

congenital------αantitrypsin deficiency

           

●●

 acquired------

malignant DIC


background image

Anterior bleeding 

is usually easier

to access and is therefore less dangerous.                                               
Posterior epistaxis is more
                                                                                                                                                                                                         
difficult to treat because visualization is more difficult and blood is 
often swallowed, making it more difficult to gauge the amount of
blood loss                                                                                                                
The term “

posterior bleeding

” is all too often used incorrectly to

label bleeding that cannot be visualized with a head lamp. It 
transpires
in many cases that endoscopic examination shows the bleeding to be
located high on the septum 


background image

Classification

                                                                                               

Primary No proven causal factor
Secondary Proven causal factor
Childhood <16 years
Adult >16 years
Anterior :Bleeding point anterior to piriform aperture
Posterior :Bleeding point posterior to piriform aperture                                         
The maxillary sinus ostium serves as the dividing line 
between
“anterior” and “posterior” epistaxis
                                    


background image

Classification

  

Anterior epistaxis

Incidence

---- Amore common

Site

---------mostly from little`s area or anterior area of                   the nose

Age

---------mostly occur in children or young adult

Cause

------mostly trauma

Bleeding

---usually mild,can be easily controlled by                       local  pressure or anterior 

pack 


background image

posterior epistaxis

Incidence

----  less common

Site

---------mostly from posterosuperior part of the                    nasal 

cavity,often difficult to localize the                   bleeding point            

Age

---------mostly occur after 40 yerars of age

Cause

------spontanous,often due to hypertention or                    atherosclerosis

Bleeding

---bleeding is sever,requires 

                   hospitalization,post nasal packing often                    required


background image

If bleeding continue!

How do manage a patient with 
epistaxis?

!


background image

Management
Initial Assessment
The amount of blood loss should be estimated (the physician should
ask about whether the patient has lost enough to soak a handkerchief,
a facecloth, or a towel; the last would indicate a significant loss), and
over what period (a regular minor bleed can cause anemia).                                              
A clinical assessment of the patient’s cardiac status and circulating blood volume
should include looking to see if the patient is pale, sweating, or cool,
or has tachycardia; any of these findings would indicate significant
hypovolemia. A reduction in blood pressure is often a late sign, particularly
in young people, who can maintain blood pressure until the
circulatory volume is critical.
Obtaining intravenous access, checking for and correcting any
clotting abnormalities, and taking blood for “group and save” and/or
crossmatching may be required. In our unit patients admitted via the
emergency department can be “fast-tracked” to the otorhinolaryngo-


background image

 
- logic emergency unit if stable This practice helps avoid
unnecessary and counterproductive nasal packing in the emergency
department as well as transfer of patients before they are fit enough to
travel.

First aid measures 

include asking the patient to apply constant firm

pressure over the lower (non-bony) part of the nose for 20 minutes and
to lean forward with the mouth open over a bowl so that further blood
loss can be estimated. Otherwise, blood dripping postnasally will be
swallowed, and the next warning sign of a serious loss could be several
hundred milliliters of blood being vomited up.
It is important to establish both the site and the cause
 
                                                                                                                                                                  The 
philosophy of this approach can
be 

summarized as follows:                 

1. Establish the site of bleeding.
2. Stop the bleeding.
3. Treat the cause

.


background image

background image

 

The clinician must remember that epistaxis is frequently idiopathic

but can be a manifestation of a possible underlying pathology. 

Your patient should undergo further investigationaccording to the 

history.


background image

The key to controlling most epistaxis is to find the site of the bleeding,
and although 

chemical cautery 

with silver nitrate can be used,          

Biopolar diathermy                                                                                                                        

is more effective for stopping the bleeding. Protection from
blood contamination is important. A plastic apron for both parties is
helpful in order to avoid staining of clothes, and eye protection is advisable
if there is active bleeding because some patients have a reflex to
blow away any fluid dripping down the upper lip, which can create a
bloody aerosol. Once the clots have been sucked out, the nasal airway
should be inspected, initially with a headlamp and then, if the bleeding
point cannot be located, with an endoscope.                                                     
                                                        


background image

Epistaxis in Children

Young children usually bleed from a vessel just inside the nose at the
mucocutaneous junction on the septum, and the bleeding invariably
stops spontaneously. In children with epistaxis in whom no prominenvessel can 
be seen, the regular local application of a cream can help,

 

but petroleum jelly 

(Vaseline) alone does not.

 

As many as 

5% to 10% of children 

with recurrent nosebleeds

may have undiagnosed von Willebrand’s disease.                                         
Children who have leukemia or are undergoing chemotherapy often have
epistaxis associated with thrombocytopenia. Older children, adolescents,
and adults often bleed from Little’s area or a maxillary spurt
 

 
 

 


background image

Epistaxis in Adults

The caudal end of the septum, where several branches of the external
and internal carotid anastomose in Little’s area or Kiesselbach’s plexus,
is the most common site of bleeding in adults.                                                

 

Less commonly bleeding,
comes from further back on the septum, and a septal deviation
may make it difficult to visualize .Some patients with
seasonal allergic rhinitis complain of more nosebleeds in the hay fever
season, and topical nasal steroids aggravate the bleeding in approximately
4% of users

. Many people believe that a nosebleed signifies a

release of pressure and may herald a stroke,

 and it is important for the

clinician to address these anxieties for the patient. Although many
patients are found to be hypertensive during nosebleeds, few remain soon 
follow-up. 

The association between hypertension 

and epistaxis is

disputed.

 

Many clinicians report that hypertension is not related to

nosebleed.

 

However, nosebleeds in patients with hypertension

are more likely to lead to admission and to be associated with
comorbidity.


background image

In over-anticoagulated
patients, fresh frozen plasma, clotting factor extracts, and vitamin K
help. Vitamin K takes more than 6 hours to work, however, and it can
delay anticoagulation for 7 days after warfarin is started.

Tranexamic acid 

(Cyclocapron)

, an antifibrinolytic agent, has not been shown to help. But other litriture advice to give it Scott brown) 
Tranexamic
acid has been shown to reduce the severity and risk of rebleeding in epistaxis at a dose of 1.5 g
three times a day. These drugs do not increase fibrin deposition and so do not increase the risk of
thrombosis. Preexisting thromboembolic disease is a contraindication Other drugs associated with bleeding 
are aspirin, which interferes with
platelet function for up to 7 days, clopidogrel, and nonsteroidal antiinflammatory
drugs.                                                                                                                         
 In patients who do not have a history of a
bleeding disorder or undergoing anticoagulant therapy, routine clotting
studies do not add to the management. There is a higher incidence
of epistaxis in patients with a high alcohol intake, even when there is
no laboratory evidence of a coagulation abnormality. 


background image

Topical Treatment

A randomized controlled trial of silver nitrate cautery with topical
antiseptic nasal carrier cream versus topical alone showed both to be effective
Use of cold pack is advisable although hot water irrigation 50c has been 
proposed as an alternative to packing
  


background image

Nasal Packing

If a bleeding point cannot be found, ideally the nose is packed with an
absorbable hemostatic agent that produces minimal mucosal trauma.
Various nonabsorbable packs have been used, but their insertion is
uncomfortable, as is their presence once in position. The insertion of
a pack can cause local mucosal trauma and complicate localization of
the bleeding point The insertion of a nasal pack has
conventionally meant that the patient has to be admitted, although one
study discharged 46 of 62 patients whose nasal airways had been
packed, with outpatient follow-up arranged for 48 hours later If anterior packing fails,                                                                                                                       

posterior balloon 

may have to

be placed and inflated in the postnasal space


background image

 

Cautery

Most anterior epistaxis can be controlled with identification of the
bleeding point and cautery using a headlamp. The vast majority of
posterior bleeding sites can be identified by endoscopy without the use
of general anesthesia                                                                                                                                                           
After cautery the patient should be advised against blowing the
nose for about 10 days to allow the area to heal. A greasy antiseptic barrier 
cream should be applied several times daily for 2 weeks to
prevent the eschar from drying and coming off with a resulting rebleed.
The ointment should not be placed directly on the area treated but is
best placed inside the rim of the nostril with the tip of the finger, and
“milked up” by massaging the nostril rims, and then sniffed up. This
advice can also be given to patients with a crusted septal area from
picking or excessive drying


background image

. An anterior pack is then
placed, and gentle traction used to pull the balloon forward against the
anterior pack this arrangement is held by placement of a clip over the
catheter anteriorly as it emerges through the anterior pack The morbidity and 
physical discomfort
associated with nasal packing includes pain, hypoxia, alar necrosis, and
toxemia, and is well described in the literature; Packing not only traumatizes the 
nasal lining but also can
cause cardiorespiratory complications and local infection.

46

The role of prophylactic systemic antibiotics in patients who have
nasal packs is not well established. If the patient does not experience rebleeding 
within 12 to 24
hours, the packs should be removed


background image

If bleeding continue!

If bleeding continue

!


background image

 

Septal surgery

When epistaxis originates behind a prominent septal deviation or 
vomeropalatine spur, septoplasty
or submucosal resection (SMR) may be required to access the bleeding point. 
Some authors have
advocated septal surgery as a primary treatment for failed packing. The 
rationale is that by
elevating the mucoperichondrial flap for septoplasty or SMR, the blood supply 
to the septum is
interrupted and haemostasis secured. Cumberworth et al
.

58 

showed a strategy 

involving SMR and
repacking to be more effective and economic than ligation in patients who had 
failed with packing.


background image

If bleeding continue!

If bleeding continue

!


background image

Endoscopic sphenopalatine
artery ligation (ESPAL

);                                                                                                                  

has replaced the need for

posterior nasal packs


background image

If bleeding continue!

If bleeding continue

!


background image

Ligation of ant ethmoid artery

Ligation of posterior ethmoid artery

Ligation of external carotid artery

Angiography and embolization              Embolization 
under angiographic guidance has been shown to control 
severe epistaxis 


background image



رفعت المحاضرة من قبل: Ahmed monther Aljial
المشاهدات: لقد قام 3 أعضاء و 110 زائراً بقراءة هذه المحاضرة








تسجيل دخول

أو
عبر الحساب الاعتيادي
الرجاء كتابة البريد الالكتروني بشكل صحيح
الرجاء كتابة كلمة المرور
لست عضواً في موقع محاضراتي؟
اضغط هنا للتسجيل