background image

Bleeding

By dr Alaa sadiq

1


background image

Bleeding 

• Bleeding can be due to congenital or acquired abnormalities 

in the clotting system. 

• History and examination help to clarify the severity and 

underlying cause of the bleeding.

• Normal bleeding is seen  following surgery and trauma.
• Pathological bleeding occurs when structurally abnormal 

vessels rupture or when a vessel is breached in the presence 
of a defect in haemostasis. 

• This may be due to a deficiency or dysfunction of platelets, 

to the coagulation factors, or occasionally to excessive 
fibrinolysis,which is most commonly observed following 
therapeutic thrombolysis .

2


background image

Clinical assessment

• ‘Screening’ blood tests  do not reliably detect all causes of pathological 

bleeding (e.g.von Willebrand disease, scurvy, certain anticoagulant 
drugs 

• A careful clinical evaluation is the key to diagnosis of bleeding 

disorders

• It is important to consider the following:

Site of bleedingBleeding into muscle and joints, along with 

retroperitoneal and intracranial haemorrhage, indicates a likely defect in 
coagulation factors.
Purpura, prolonged bleeding from superficial cuts, epistaxis, 
gastrointestinal haemorrhage or menorrhagia is more likely to be due to 
thrombocytopenia, a platelet function disorder or von Willebrand 
disease.

Recurrent bleeds at a single site suggest a local structural abnormality.
Duration of history. It may be possible to assess whether the disorder is 

congenital or acquired.

3


background image

Precipitating causes. Bleeding arising spontaneously 

indicates a more severe defect than bleeding that occurs only 

after trauma.

Surgery. Ask about operations. Dental 

extractions,tonsillectomy and circumcision are stressful tests 

of the haemostatic system. Immediate post-surgical bleeding 

suggests defective platelet plug formation and primary 

haemostasis; delayed haemorrhage is more suggestive of a 

coagulation defect. 
• In postsurgical patients, persistent bleeding from a single 

site is more likely to indicate surgical bleeding than a 

bleeding disorder.

Family history. While a positive family history may be present 

in patients with inherited disorders, the absence of affected 

relatives does not exclude a hereditary bleeding diathesis; 

about one-third of cases of haemophilia arise in individuals 

without afamily history, and deficiencies of factor VII, X 

andXIII are recessively inherited. 

4


background image

• Recessive disorders are more common in cultures where 

there is consanguineous marriage.

DrugsUse of antithrombotic anticoagulant and fibrinolytic 

drugs must belicited. 
• Drug interactions with warfarin and drug-induced 

thrombocytopenia should be considered. 

• Some ‘herbal’ remedies may result in a bleeding diathesis.
• Clinical examination may reveal different patterns of skin 

bleeding. 

• Petechial purpura is minor bleeding into the dermis that is 

flat and non-blanching .

• Petechiae are typically found in patients with 

thrombocytopenia or platelet dysfunction. 

• Palpable purpura occurs in vasculitis Ecchymosis, or bruising, 

is more extensive bleeding into deeper layers of the skin. 

5


background image

• The lesions are initially dark red or purple but become 

yellow as haemoglobin is degraded. 

• Retroperitoneal bleeding presents with a flank haematoma.
• Telangiectasia of lips and tongue points to hereditary 

haemorrhagic telangiectasia . 

• Joints should be examined for evidence of haemarthroses. 
• A full examination is important, as it may give clues to an 

underlying associated systemic illness such as a 
haematological or other malignancy, liver disease, renal 
failure, connective tissue disease and possible causes of 
splenomegaly.

• If the patient has a history that is strongly suggestive of a 

bleeding disorder and all the preliminary screening tests give 
normal results, further investigations, such as measurement 
of von Willebrand factor and assessment of platelet 
function, should be performed

6


background image

Thrombocytopenia (low platelet count)

• A reduced platelet count may arise by one of two 

mechanisms:

• • decreased or abnormal production (bone marrow failure 

and hereditary thrombocytopathies

• increased consumption following release into the circulation 

(immune-mediated, DIC or sequestration).

• Spontaneous bleeding does not usually occur until the 

platelet count falls below 20 × 109/L, unless their function is 
also compromised.

• Purpura and spontaneous bruising are characteristic but 

there may also be oral, nasal, gastrointestinal or 
genitourinary bleeding. 

• Severe thrombocytopenia (< 10 × 109/L) may result in 

retinal haemorrhage and potentially fatal intracranial 
bleeding, but this is rare.

7


background image

•A blood film is the single most useful initial 

investigation. Examination of the bone marrow may 
reveal increased megakaryocytes in consumptive 
causes of thrombocytopenia, or the underlying cause 
of bone marrow failure in leukaemia, hypoplastic 
anaemia or myelodysplasia.

•Treatment (if required) depends on the underlying 

cause. 

•Platelet transfusion is rarely required and is usually 

confined to patients with bone marrow failure and 
platelet counts below 10 × 109/L, or to clinical 
situations with actual or predicted serious 
haemorrhage.

8


background image

Disorders of primary haemostasis

• The initial formation of the platelet plug also known as 

‘primary haemostasis’) may fail in thrombocytopenia , von 
Willebrand disease  and also in platelet function disorders 
and diseases affecting the vessel wall.

Vessel wall abnormalities

• Vessel wall abnormalities may be:
1. congenital, such as hereditary haemorrhagic

telangiectasia

2. acquired, as in a vasculitis or scurvy.

9


background image

Hereditary haemorrhagic

telangiectasia

• Hereditary haemorrhagic telangiectasia (HHT) is a 

dominantly inherited condition 

• Telangiectasia and small aneurysms are found on the 

fingertips, face and tongue, and in the nasal passages, lung 

and gastrointestinal tract. 

• A significant proportion of these patients develop larger 

pulmonary arteriovenous malformations (PAVMs) that cause 

arterial hypoxaemia due to a right-to-left shunt.

• These predispose to paradoxical embolism, resulting in 

stroke or cerebral abscess. All patients with HHT should be 

screened for PAVMs; if these are found, ablation by 

percutaneous embolisation should be considered. Patients 

present either with recurrent bleeds, particularly epistaxis, 

or with iron deficiency due to occult gastrointestinal 

bleeding. 

10


background image

• Treatment can be difficult because of the multiple bleeding 

points but regular iron therapy often allows the marrow to 
compensate for blood loss.

• Local cautery or laser therapy may prevent single lesions 

from bleeding. 

11


background image

12


background image

Ehlers–Danlos disease

• Vascular Ehlers–Danlos syndrome  is a rare autosomal 

dominant disorder (1/100 000) which results in fragile blood 
vessels and organ membranes, leading to bleeding and 
organ rupture. 

• The diagnosis should be considered when there is a history 

of bleeding but normal laboratory tests.

Scurvy

• Vitamin C deficiency affects the normal synthesis of collagen 

and results in a bleeding disorder characterised by petechial 
haemorrhage, bruising and subperiosteal bleeding. The key 
to diagnosis is the dietary history .

13


background image

Platelet function disorders

• Bleeding may result from thrombocytopenia  or from congenital or 

acquire abnormalities of platelet function. The most common acquired 
disorders are iatrogenic, resulting from the use of aspirin, clopidogrel, 
dipyridamole and the IIb/IIIa inhibitors to prevent arterial thrombosis . 

• Inherited platelet function abnormalities are relatively rare. 
• Congenital abnormalities may be due to deficiency of the membrane 

glycoproteins, e.g. Glanzmann’s thrombasthenia (IIb/IIIa) or Bernard–
Soulier disease (Ib), or due to the presence of defective platelet 
granules, e.g. a deficiency of dense (delta) granules giving rise to 
storage pool disorders.

• Apart from Glanzmann’s thrombasthenia, these conditions are mild 

disorders, with bleeding typically occurring after trauma or surgery but 
rarely spontaneously.

• Glanzmann’s is an autosomal recessive condition associated with a 

variable but often severe bleeding disorder.

14


background image

•These conditions are usually managed by local 

mechanical measures, but antifibrinolytics, such as 
tranexamic acid, may be useful and, in severe 
bleeding, platelet transfusion may be required.

•Recombinant VIIa is licensed for the treatment of 

resistant bleeding in Glanzmann’s thrombasthenia.

15


background image

Idiopathic thrombocytopenic purpura

• Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) is mediated by 

autoantibodies, most often directed against the platelet 
membrane glycoprotein IIb/IIIa, which sensitise the platelet, 
resulting in premature removal from the circulation by cells 
of the reticulo-endothelial system.

• It is not a single disorder; some cases occur in isolation while 

others are associated with underlying immune dysregulation 
in conditions such as connective tissue diseases, HIV 
infection, B cell malignancies, pregnancy and certain drug 
therapies. However, the clinical presentation and 
pathogenesis are similar, whatever the cause of ITP

16


background image

Clinical features and investigations

• The presentation depends on the degree of thrombocytopenia. 
• Spontaneous bleeding typically occurs only when the platelet count is 

below 20 ×109/L. At higher counts, the patient may complain of easy 
bruising or sometimes epistaxis or menorrhagia. 

• Many cases with counts of more than 50 × 109/L are discovered by 

chance.

• In adults, ITP more commonly affects females and may have an 

insidious onset.

• Unlike ITP in children, it is unusual for there to be a history of a 

preceding viral infection. 

• Symptoms or signs of a connective tissue disease may be apparent at 

presentation or emerge several years later. 

• Patients aged over 65 years should have a bone marrow examination 

to look for an accompanying B cell malignancy and appropriate 
autoantibody testing performed if a diagnosis of connective tissue 
disease is likely.

HIV testing should be considered.

17


background image

• The peripheral blood film is normal, apart from a greatly 

reduced platelet number, whilst the bone marrow reveals an 
obvious increase in megakaryocytes

18


background image

Management

• Many patients with stable compensated ITP and a platelet 

count of more than 30 × 109/L do not require treatment to 

raise the platelet count, except at times of increased 

bleeding risk, such as surgery and biopsy.

• First-line therapy for patients with spontaneous bleeding is 

with prednisolone 

1 mg/kg daily to suppress antibody production and inhibit 

phagocytosis of sensitised platelets by reticuloendothelial 

cells. 
• Administration of intravenous immunoglobulin (IVIg) can 

raise the platelet count by blocking antibody receptors on 

reticuloendothelial cells, and is combined with corticosteroid 

therapy if there is severe haemostatic failure or a slow 

response to steroids alone. 

• Persistent or potentially lifethreatening bleeding should be 

treated with platelet transfusion in addition to the other 

therapies.

19


background image

• The condition may become chronic, with remissions and 

relapses. 

• Relapses should be treated by reintroducing corticosteroids.
• If a patient has two relapses, or primary refractory disease, 

splenectomy is considered,

• Splenectomy produces complete remission in about 70% of 

patients and improvement in a further 20–25%, so that, 

following splenectomy, only 5–10% of patients require 

further medical therapy. 

• If severe thrombocytopenia with or without significant 

bleeding persists despite splenectomy, second-line therapy 

with the thrombopoietin analogue romiplostim or the 

thrombopoietin receptor agonist eltrombopag should be 

considered

• Low-dose corticosteroid therapy, immunosuppressants such 

as rituximab, ciclosporin and tacrolimus should be 

considered in cases where the approaches above are 

ineffective.

20


background image

Coagulation disorders

• Coagulation factor deficiency may be congenital or acquired, 

and may affect one or several of the coagulation factors  

Inherited disorders are almost uniformly related to 

decreased synthesis, as a result of mutation in the gene  in 

coagulation.

• Von Willebrand disease is the most common inherited 

bleeding disorder.

• Haemophilia A and B are the most common single 

coagulation factor deficiencies, but inherited deficiencies of 

all the other coagulation factors are seen.

• Acquired disorders may be due to under-production (e.g. in 

liver failure), increased consumption(e.g. in disseminated 

intravascular coagulation) or inhibition of function (such as 

heparin therapy or immune inhibitors of coagulation, e.g. 

acquired haemophilia A).

21


background image

22


background image

23




رفعت المحاضرة من قبل: Ahmed monther Aljial
المشاهدات: لقد قام 4 أعضاء و 83 زائراً بقراءة هذه المحاضرة








تسجيل دخول

أو
عبر الحساب الاعتيادي
الرجاء كتابة البريد الالكتروني بشكل صحيح
الرجاء كتابة كلمة المرور
لست عضواً في موقع محاضراتي؟
اضغط هنا للتسجيل