Dysmenorrhea

((Dr sarab salih)) 

Dysmenorrhea

:  Painful  menstruation.    Experienced  by  45-

95% of reproductive age females.  

 Pathogenesis : 

     Increase  production  of  prostaglandin  F2  alpha  or 
elevated  prostaglandin  F2alpha  /prostaglandin  E2  ratio. 
These  can  cause  dysrhythmical  uterine  contraction,  hyper- 
contractility  and      increase  uterine  muscle  tone  leading  to 
uterine  ischemia  and  also  stimulate  the  GI  tract  causing 
nausea, vomiting and diarrhea. 

 Classification :  

1.Primary dysmenorrhea: 

Pathology  is  unlikely,  improves  after  child  birth,  decline 
with increasing age. Primary 

dysmenorrhea generally does 

not  occur  until  ovulatory  cycles  are  established(months  to 
several  years  after  menarche  ),if  dysmenorrhea  develop  
before that → mostly secondary. 

2.Secondary dysmenorrhea: 

More in the fourth and fifth decade, etiology includes: 

1.Endometriosis and Adenomyosis      

2.Pelvic inflammatory diseases                     

3.Cervical stenosis and haematometra  

4.Uterine fibroid        

5.Intrauterine device    

6.Endometrial cancer      

7.Congenital pelvic malformations  and cervical stenosis 

8.Ovarian cysts. 

      The  risk  decrease  if  parous  women  or  in  those  taking 
birth control pills. Pelvic pain unrelated to  mense suggests 
the  presence of pathology (secondary dysmenorrhea). 

 History: 

It is useful to ask the following

:

1. Do you need to take pain killers, which tablets help? 
2. Have you needed to take any time of work/school due to 

the pain? 

-In  primary  dysmenorrhea,  the  pain  and  associated 
symptoms typically began several hours prior to the onset 
of mense and continue for one to the days but decreasing in 
intensity. 

-Primary  dysmenorrhea  may  be  associated  with  nausea, 
vomiting,  diarrhea,  headache  or  dizziness,  flushing  and 
back pain. 

-It is important to distinguish between menstrual pain that 
precedes the period (a vital clue to endometriosis) and pain 
that only occurs with the bleeding. 

-Secondary dysmenorrhea may associate with dyspareunia 
or abnormal uterine bleeding. 

 Examination : 

-Abdominal  and  pelvic  examination  should  be  performed 
(except in adolescents with mild cramps ). 

-Certain  signs    associated  with  endometriosis  on 
examination include: pelvic mass (if endometrioma),  fixed 
uterus(if adhesions), endometriotic nodules palpable in the 
pouch of Douglas or on the Uterosacral ligament.       

-Fibroid : Enlarged uterus may be found. 

-PID : Abnormal discharge 

Red flags in the expression of dysmenorrhea include: 

1.Abnormal cervix on examination 

2.Persistant post coital bleeding or inter menstrual bleeding 

3.Pelvic mass that is not obviously uterus. 

 Investigations : 

1. High vaginal swab and endo-cervical swab 

2.TVUSS  may  show  endometrioma  ,  Adenomyosis  , 
enlarged uterus. 

3. Diagnostic Laprascopy.   



  In secondary dysmenorrhea and: 

A. History suggestive of endometriosis 

B. if symptoms persist with normal swabs and ultrasound 

C.  When  the  patient  wants  a  definite  diagnosis  or  wants   
reassurance that their pelvis is normal. 



  Laprascopy 

should 

not 

be 

done 

in 

primary 

dysmenorrhea. 



If  the  history  suggest  cervical  stenosis  →  ultrasound 
guided hysteroscopy. 

 Management: 

1.NSAIDs  are  effective  (eg.  Naproxen  ,  ibuprofen, 
mafenamic acid ) 

2.Hormonal contraceptives . 

-COCP  is  widely  used  but  recent  studies  showed  little 
evidence  supporting  that  they  are  effective  in  primary 
dysmenorrhea. 

-Progestogens  either  oral  (desogestrol)  or  parenteral 
(medroxy-progesterone  ,  etonorgestrel)  may  be  used  to 
cause anovulation and amenorrhea. 

3.LNG –IUS is effective for treating underlying cause such 
as endometriosis and adenomyosis. It’s often used as a first 
line treatment before Laparoscopy. 

4.life style changes.  

-Low fat , vegetarian diet may improve dysmenorrhea. 

-Exercise  may  improve  symptoms  by  improving  blood 
supply to the pelvis  

4.Heat. there is a strong evidence to prove its benefit .it is 
as effective as NSAIDs. 

5. GnRH analogues.  

-These  are  not  a  first  line  of  treatment  nor  an  option  for 
prolonged  management  due  to  the  resulting  hypo-
estrogenic state . 

-These  are  best  used  to  manage  symptoms  if  awaiting 
hysterectomy or as a form of assessment as to the benefit of 
hysterectomy.  If  the  pain  does  not  settle  with  the  GnRH 
analogues, it’s unlikely to be resolve by hysterectomy  

6. surgery. Surgical laparoscopy to perform adhesiolysis or 
treatment of endometriosis / drainage of endometriomas.