flap surgery

Lec : 7 

Flap Surgery 

U N I V E R S I T Y   O F   M O S U L  

C O L L E G E   O F   D E N T I S T R Y  

                          By: 

Dr.Ghayath Aljawady 

B.D.S, M.Sc., Ph.D in periodontics  

2020-2021 

Department of: 

Oral and 

Maxillofacial 

surgery / 

Periodontics unit 

Department of: 

A  periodontal  flap  is  a  section  of  gingiva 

and/or  mucosa  surgically  separated  from 

the underlying tissues to provide visibility of 

and access to the bone and root surface.  

Objectives 

Flaps  are  used  in  pocket  therapy  for  the 

following: 

1.  Increase  accessibility  to  root  deposits  for 

scaling and root planing. 

2.  Eliminate  or  reduce  pocket  depth  by 

resection of the pocket wall. 

3. Gain access for osseous resective surgery 

if it is necessary. 

4.  Expose  the  area  to  perform  regenerative 

methods. 

 In moderate to advanced cases, and in cases with 

furcation invasion and infrabony defects, it may be 

difficult  and  even  impossible  to  resolve  periodontal 

inflammation completely with nonsurgical 

therapy alone. 

Periodontal access surgery enhances access 

for root instrumentation and allows for reduction of 

periodontal pockets and correction of osseous 

defects. 

In the anterior maxilla, where aesthetics is of high 

priority, recession and loss of interdental papillae 

can present major aesthetic problems that are both 

difficult and unpredictable to treat. 

In the posterior sextants, access for definitive root 

instrumentation is much more restricted due to 

multiple anatomic factors, especially around 

multirooted teeth. 

CLASSIFICATION OF FLAPS 

Periodontal flaps can be classified based on the 

following: 

• Bone exposure after flap reflection 

• Placement of the flap after surgery 

• Management of the papilla 

Based  on  bone  exposure  after  reflection,  the  flaps 

are classified as either full-thickness (mucoperiosteal) 

or partial-thickness (mucosal) flaps. 

In full-thickness flaps, all the soft tissue, including the 

periosteum,  is  reflected  to  expose  the  underlying 

bone. This complete exposure of and access to the 

underlying bone is indicated when resective osseous 

surgery is contemplated. 

The partial-thickness flap includes only the epithelium 

and a layer of the underlying connective tissue. The 

bone  remains  covered  by  a  layer  of  connective 

tissue,  including  the  periosteum.  This  type  of  flap  is 

also  called  the  split-thickness  flap.  The  partial-

thickness  flap  is  indicated  when  the  flap  is  to  be 

positioned  apically  or  when  the  operator  does  not 

want to expose bone. 

A,  Diagram  of  the  internal  bevel  incision  to  reflect  a  full-

thickness  (mucoperiosteal)  flap.  Note  that  the  incision 

ends  on  the  bone  to  allow  for  the  reflection  of  the  entire 

flap.  

B, Diagram of the internal bevel incision to reflect a partial-

thickness  flap.  Note  that  the  incision  ends  on  the  root 

surface to preserve the periosteum on the bone. 

Based on flap placement after surgery, flaps are classified as 

(1) Non displaced flaps, when the flap is returned and sutured in 

its original position, or  

(2) displaced  flaps,  which  are  placed  apically,  coronally,  or 

laterally  to  their  original  position.  Both  full-thickness  and 

partial-thickness  flaps  can  be  displaced,  but  to  do  so,  the 

attached  gingiva  must  be  totally  separated  from  the 

underlying  bone,  thereby  enabling  the  unattached  portion 

of the gingiva to be movable. However, palatal flaps cannot 

be  displaced  because  of  the  absence  of  unattached 

gingiva. 

Apically  displaced  flaps  have  the  important  advantage  of 

preserving the outer portion of the pocket wall and transforming 

it  into  attached  gingiva.  Therefore  these  flaps  accomplish  the 

double  objective  of  eliminating  the  pocket  and  increasing  the 

width of the attached gingiva. 

Based  on  management  of  the  papilla,  flaps  can 

be conventional or papilla preservation flaps.  

In the conventional flap, the interdental papilla is 

split  beneath  the  contact  point  of  the  two 

approximating  teeth  to  allow  reflection  of  the 

buccal  and  lingual  flaps.  The  incision  is  usually 

scalloped  to  maintain  gingival  morphology  and 

retain  as  much  papilla  as  possible.  The 

conventional flap is used (1) when the interdental 

spaces  are  too  narrow,  thereby  precluding  the 

possibility  of  preserving  the  papilla  and  (2)  when 

the flap is to be displaced. 

Conventional  flaps  include  the  modified  Widman 

flap, the undisplaced flap, the apically displaced 

flap, and the flap for reconstructive procedures.  

The papilla preservation flap incorporates the 

entire papilla in one of the flaps by means of 

crevicular  interdental  incisions  and  a 

horizontal incision at  the base of  the papilla, 

leaving it connected to one of the flaps. 

INCISIONS 

Periodontal  flaps  use  horizontal  and  vertical 

incisions. 

Horizontal Incisions 

Horizontal  incisions  are  directed  along  the  margin 

of the gingiva in a mesial or a distal direction. Two 

types 

of 

horizontal 

incisions 

have 

been 

recommended:  the  internal  bevel  incision,  which 

starts at a distance from the gingival margin and is 

aimed  at  the  bone  crest,  and  the  crevicular 

incision,  which  starts  at  the  bottom  of  the  pocket 

and is directed to the bone margin. In addition, the 

interdental  incision  is  performed  after  the  flap  is 

elevated. 

The  internal  bevel  incision  is  basic  to  most 

periodontal  flap  procedures.  It  is  the  incision  from 

which the flap is reflected to expose the underlying 

bone  and  root.  The  internal  bevel  incision 

accomplishes three important objectives:  

(1) it removes the pocket lining; 

(2)  it  conserves  the  relatively  uninvolved  outer 

surface of the gingiva,  which, if apically positioned, 

becomes attached gingiva; and  

(3)  it  produces  a  sharp,  thin  flap  margin  for 

adaptation to the bone-tooth junction.  

1 

This incision has also been  termed  the first incision 

because it is the initial incision in the reflection of a 

periodontal  flap,  and  the  reverse  bevel  incision 

because  its  bevel  is  in  reverse  direction  from  that 

of  the  Gingivectomy  incision.  The  #15  surgical 

blade is used most often to make this incision. That 

portion  of  the  gingiva  left  around  the  tooth 

contains  the  epithelium  of  the  pocket  lining  and 

the adjacent granulomatous tissue. It is discarded 

after  the  crevicular  (second)  and  interdental 

(third) incisions are performed. 

Three  incisions  necessary  for  flap  surgery.  A,  First 

(internal  bevel)  incision;  B,  second  (crevicular) 

incision; C, third (interdental) incision. 

The  internal  bevel  incision  starts  from  a  designated 

area on the gingiva and is directed to an area at or 

near the crest of the bone. The starting point on the 

gingiva is determined by whether the flap is apically 

displaced or not displaced. 

The  crevicular  incision,  also  termed  the  second 

incision,  is  made  from  the  base  of  the  pocket  to 

the  crest  of  the  bone.  This  incision,  together  with 

the initial reverse bevel incision, forms a V-shaped 

wedge  ending  at  or  near  the  crest  of  bone.  This 

wedge  of  tissue  contains  most  of  the  inflamed 

and  granulomatous  areas  that  constitute  the 

lateral wall of the pocket, as well as the junctional 

epithelium  and  the  connective  tissue  fibers  that 

still persist between the bottom of the pocket and 

the  crest  of  the  bone.  The  incision  is  carried 

around the entire tooth. The beak-shaped blade 

is usually used for this incision. 

2 

A  periosteal  elevator  is  inserted  into  the  initial 

internal bevel incision, and the flap is separated 

from  the  bone.  The  most  apical  end  of  the 

internal bevel incision is exposed and visible.  

With this access, the surgeon is able to make the 

third  incision,  or  interdental  incision,  to  separate 

the collar of gingiva that is left around the tooth. 

The  Orban  knife  is  usually  used  for  this  incision. 

The  incision  is  made  not  only  around  the  facial 

and lingual radicular area but also interdentally, 

connecting  the  facial  and  lingual  segments  to 

free the gingiva completely around the tooth. 

3 

These  three  incisions  allow  the  removal  of  the 

gingiva  around  the  tooth  (i.e.,  the  pocket 

epithelium  and  the  adjacent  granulomatous 

tissue). A curette or a large scaler can be used for 

this purpose. After removal of the large pieces of 

tissue,  the  remaining  connective  tissue  in  the 

osseous lesion should be carefully curetted so that 

the entire root and the bone surface adjacent to 

the teeth can be observed. 

Flaps  can  be  reflected  using  only  the  horizontal 

incision if sufficient access can be obtained in this 

way  and  if  apical,  lateral,  or  coronal 

displacement  of  the  flap  is  not  anticipated.  If 

vertical  incisions  are  not  made,  the  flap  is  called 

an envelope flap. 

Vertical Incisions 

Vertical or oblique releasing incisions can be used on 

one or both ends of the horizontal incision, depending 

on  the  design  and  purpose  of  the  flap.  Vertical 

incisions at both ends are necessary if the flap is to be 

apically displaced. 

In general, vertical incisions in the lingual and palatal 

areas are avoided. Facial vertical incisions should not 

be  made  in  the  center  of  an  interdental  papilla  or 

over the radicular surface of a tooth. 

Incisions should be made at the line angles of a tooth 

either  to  include  the  papilla  in  the  flap  or  to  avoid  it 

completely.  

The vertical incision should also be designed to avoid 

long (coronal-apical) and narrow (mesial-distal) flaps, 

and flaps with the base narrower than the margin, 

because this could jeopardize the blood supply to the 

flap 

Incorrect  (A)  and  correct  (B)  locations  of  a  vertical 

incision. 

This  incision  should  be  made  at  the  line  angles  to 

prevent  splitting  of  a  papilla  or  incising  directly  over  a 

radicular surface. 

Several  investigators  proposed  the  interdental 

denudation 

procedure, 

which 

consists 

of 

horizontal, internal bevel, nonscalloped incisions to 

remove  the  gingival  papillae  and  denude  the 

interdental  space.  This  technique  completely 

eliminates  the  inflamed  interdental  tissue.  Healing 

is  by  secondary  intention  and  results  in  excellent 

gingival  contour.  It  is  contraindicated  when  bone 

grafts  are  used  for  the  graft  material  placed 

interdentally will not be covered. 

ELEVATION OF THE FLAP 

When a full-thickness flap is desired, reflection of 

the  flap  is  accomplished  by  blunt  dissection.  A 

periosteal  elevator  is  used  to  separate  the 

mucoperiosteum  from  the  bone  by  moving  it 

mesially,  distally,  and  apically  until  the  desired 

reflection is accomplished. 

Sharp dissection is necessary to reflect a 

partial-thickness  flap.  A  surgical  scalpel 

(#15) is used. 

To fulfill the objectives of flap surgery, 

five different flap techniques are used: 



(1) the modified Widman flap. 



(2) the undisplaced flap. 



 (3) the apically displaced flap. 



(4) the papilla preservation flap. 



 (5) and the distal terminal molar flap. 



The modified Widman flap facilitates root 

instrumentation. It does not attempt to 

reduce the pocket depth, but it does 

eliminate the pocket lining. 



The objectives of the undisplaced and 

apically displaced flaps include root 

surface access and the reduction of 

probing depth. 



The choice of which procedure to use 

depends on two important anatomic 

landmarks: the transgingival probing 

depth and the location of the 

mucogingival junction. 



 These landmarks establish the presence 

and width of the attached gingiva, which 

are the basis for the decision. 



The transgingival interdental probing 

depth is used to provide a guide for the 

placement of the submarginal scalloped 

incision. 



 The transgingival probing depth is the 

distance from the gingival margin down 

to the bone. It is measured by inserting 

the probe into the gingival crevice 

through the attachment apparatus and 

down to the bone.  



Transgingival probing is also called bone 

sounding. 



The papilla preservation flap is used when 

possible in regenerative and aesthetic 

cases to minimize recession and loss of 

interdental papillae. 



The distal terminal molar flap is used for 

treating pockets and osseous defects on 

the distal surface of the terminal maxillary 

and mandibular molars. 

Modified Widman Flap 



The original Widman flap used two vertical 

releasing incisions connected by a 

submarginal scalloped internal bevel incision 

to demarcate the area of surgery. 



This technique offers the possibility of 

establishing an intimate postoperative 

adaptation of healthy collagenous 

connective tissue to tooth surfaces, and it 

provides access for adequate instrumentation 

of the root surfaces and immediate closure of 

the area. 

The step-by-step technique for the 

modified Widman flap is as 

follows: 



Step 1: The first incision parallel to the long-axis of the 

tooth is a scalloped internal bevel incision to the 

alveolar crest starting 0.5 to 1 mm away from the 

gingival margin. The papillae are dissected and thinned 

to have a thickness similar to that of the remaining flaps. 



Step 2: Full-thickness flaps are reflected 2 

to 3 mm away from the alveolar crest. 



Step 3: The second, crevicular incision is 

made in the gingival crevice to detach 

the attachment apparatus from the root. 



Step 4: The interdental tissue and the 

gingival collar are detached from the 

bone with a third incision. 
 



Step 5: The gingival collar and granulation 

tissue are removed with curettes. The root 

surfaces are scaled and planed. 



Step 6: Bone architecture is not corrected 

unless it prevents intimate flap 

adaptation. Every effort is made to adapt 

the facial and lingual interdental tissue in 

such a way that no interdental bone 

remains exposed at the time of suturing. 



Step 7: The flaps are stabilized with sutures 

and covered with a surgical dressing. 
 
 

Undisplaced Flap 



Currently, the undisplaced flap may be the 

most frequently performed type of 

periodontal surgery. For the undisplaced flap, 

the submarginal scalloped internal bevel 

incision is initiated at a distance from the 

tooth that is roughly one-half to two-thirds the 

interdental transgingival probing depth. 



This incision can be accomplished only if 

sufficient attached gingiva remains apical to 

the incision. 



the two anatomic landmarks, the 

transgingival interdental probing depth 

and the mucogingival junction, must be 

considered to evaluate the amount of 

attached gingiva that will remain after 

surgery. 
 

The step-by-step technique for the 

undisplaced flap is as follows: 



Step 1: The periodontal probe is inserted into the 

gingival crevice and penetrates the junctional 

epithelium and connective tissue down to bone. 



Step 2: The mucogingival junction is assessed to 

determine the amount of keratinized tissue. 



Step 3: The initial placement of the submarginal 

scalloped internal bevel incision is based on the 

transgingival interdental probing depth and the 

mucogingival junction. The incision is made parallel to 

the long axis of the tooth and directed down to the 

alveolar bone. 
 



Step 4: Full-thickness flaps are reflected 1 

mm apical to the mucogingival junction. 



Step 5: The crevicular is made in the 

gingival crevice to detach the 

attachment apparatus from the root. 



Step 6: The gingival collar and granulation 

tissue are removed with curettes. The root 

surfaces are scaled and planed. 



Step 7: Osseous recontouring is performed 

to eliminate defects and reestablish 

positive architecture. 



Step 8: The flaps are adapted on the 

alveolar crest with the flap margin well 

adapted to the roots. The flaps may be 

trimmed and rescalloped if necessary. 



Step 9: The flaps are stabilized with sutures 

and covered with a surgical dressing. 

Apically Displaced Flap 



The apically displaced flap is selected for 

cases that present with a minimal amount 

(<3 mm) of attached gingiva. For this 

reason, the internal bevel incision should 

be made as close to the tooth as possible 

(i.e., 0.5 to 1.0 mm). 

APICALLY DISPLACED FLAP 

With  some  variants,  the  apically  displaced  flap 

technique  can  be  used  for  (1)  pocket  eradication 

and/or  (2)  widening  the  zone  of  attached  gingiva. 

Depending on the purpose, it can be a full-thickness 

(mucoperiosteal) or a split-thickness  (mucosal) flap. 

The  split-thickness  flap  requires  more  precision  and 

time, as well as a gingival tissue thick enough to split, 

but  it  can  be  more  accurately  positioned  and 

sutured  in  an  apical  position  using  a  periosteal 

suturing technique. 

The step-by-step technique for 

the apically displaced flap is 

as follows: 



Step 1: A marginal scalloped internal bevel 

incision parallel to the long axis of the tooth is 

made down to the crest of bone. 



Step 2: If used, vertical incisions are made 

extending beyond the mucogingival junction. 

It is important that the vertical incisions—and 

therefore the flap elevation—reach past the 

mucogingival junction to provide adequate 

mobility to the flap for its apical 

displacement. 



Step 3: The flap is reflected in full thickness 
or  partial  thickness,  depending  on  the 
thickness of the gingiva and the objective 
of the surgery. 



Step 4: Crevicular and interdental incisions 
are  made,  and  the  marginal  collar  of 
tissue is removed. 



Step  5:  After  degranulation,  scaling  and 
root  planing,  and  osseous  surgery  if 
needed, the flap is displaced apically. 



Step  6:  If  a  full-thickness  flap  was 
reflected,  an  independent  sling  suture 
positions  the  flap  margin  at  the  alveolar 
crest, and a surgical dressing can prevent 
its  coronal  movement.  If  a  partial-
thickness  flap  was  reflected,  it  can  be 
apically  displaced  with  an  independent 
sling  suture,  and  further  stabilized  with 
periosteal  sutures.  A  periodontal  dressing 
can prevent its coronal movement. 

IN THE NEXT LECTURE 



(4) the papilla preservation flap. 



 (5) and the distal terminal molar flap.