injuries of the wrist and hand

Injuries of the wrist and hand

By 

Dr. AMMAR TALIB AL-YASSIRI

objectives

•

Radio-carpal fractures 

•

Carpal bones fracture 

•

Fractures of the bones of the hand 
 
 
 

FRACTURED

RADIAL

STYLOID

•

Mechanism of injury: forced radial deviation of the 

wrist  

–

a fall 

–

when a starting handle 'kicks back'  -  'chauffeur's fracture'.  

•

The fracture line is transverse, extending laterally from 

the articular surface of the radius.  

• Often undisplaced.

•

Treatment 

–

If there is displacement it is reduced, and the wrist is held 

in ulnar deviation by a plaster slab  

–

if closed reduction is imperfect the fragment should be 

screwed back, or held with K-wires. 

FRACTURE

-

SUBLUXATION

 (

BARTON

'

S

FRACTURE

)

•

VOLAR SUBLUXATION 

–

The true Barton's injury is a volar fracture of the distal 

radius associated with volar subluxation of the carpus 

–

the fracture line runs obliquely across 

    the volar lip of the radius into the wrist 
    joint; the distal fragment is displaced  
   anteriorly carrying the carpus with it  
–

Inherently unstable 

–

TREATMENT: Internal fixation, using a small 

    anterior buttress plate, is recommended 

•

DORSAL SUBLUXATION 

–

the line of fracture runs obliquely across the 

dorsal lip of the radius and the carpus is carried 

posteriorly 

–

reduced closed and the forearm is immobilized in 

a cast for 6 weeks If it re-displaces, closed K-wiring 

or open reduction and plating is advisable. 
 

COMMINUTED INTRA-ARTICULAR

FRACTURES IN YOUNG ADULTS

•

a high energy injury 

•

A poor outcome will result unless  

–

intra-articular congruity,  

–

fracture alignment 

–

length are restored  

–

and movements started as soon as possible. 

•

posteroanterior and lateral x-rays, oblique views 

•

CT scans are useful to show the fragment alignment.  

•

Treatment: 

–

manipulation and cast.  

–

If the anatomy is not restored, then an open reduction 

and a combination of wires, plates, screws and bone grafts 

COMPLICATIONS OF RADIO-CARPAL 

FRACTURES 

•

Associated injuries of the carpus:  Injuries of the carpus are 

easily overlooked while attention is focussed on the radius.  

•

Re-displacement : There is a strong tendency for Barton’s 

fracture to re-displace if it is held in a cast; 

•

Carpal instability: The patient may present years later with 

chronic carpal instability.  

•

Secondary osteoarthritis: Fractures into the joint and carpal 

instability may eventually lead to secondary osteoarthritis. 

Warning symptoms are  

–

restricted wrist movement  

–

loss of grip strength.  

Treatment: 

If pain and weakness interfere significantly with 

function, arthrodesis of the wrist may be need. 

FRACTURED

SCAPHOID

•

75 % of all carpal fractures.  

•

rare in the elderly and in children. 

•

Mechanism of injury  

–

combination of forced carpal movement and 

compression,as in fall on the dorsifiexed hand 

–

Most scaphoid fractures are stable with unstable fractures 

the fragments may become displaced 

–

The distal fragment, unrestrained by the scapho-lunate 

ligament, flexes and the proximal fragment tilts dorsally 

with the lunate 

–

The blood supply of the scaphoid diminishes proximally 

•

C/F:  

–

fullness in the anatomical snuffbox;  

–

precisely localized tenderness in the same place 

–

Proximal pressure along the axis of the thumb may be painful. 

•

X-ray 

–

AP, lateral and oblique views are all essential 

–

recent fracture shows only in the oblique view.  

–

Usually the fracture line is transverse, and through the narrowest 

part of the bone (waist) 

–

proximal pole fracture.  

–

Sometimes only the tubercle of the scaphoid is fractured. 

–

subtle signs of displacement or instability 

–

Signs of nonunion 

–

sclerosis of the proximal fragment is pathognomonic of avascular 

necrosis. 

•

Treatment 

–

Fracture of the scaphoid tubercle needs no splintage and should 

be treated as a wrist sprain 

–

Undisplaced fractures need no reduction and are treated in 

plaster for 8 weeks 

•

CT scan is the most reliable means of confirming union if in doubt 

•

After 8 weeks the plaster is removed and the wrist examined clinically 

and Radiologically 

•

If there is no tenderness and the x-ray shows signs of healing, the 

wrist is left free;   

•

If the scaphoid is tender, or the fracture still visible on x-ray, the 

     cast is reapplied for a further 4 Weeks 
•

Then either the fracture healed or  

•

there is delayed union which hastened 

      internal fix + bone graft 

–

Displaced fractures :ORIF comp.screw 

•

Complications 

–

Avascular necrosis: Bone grafting, as for delayed 

union, may be successful, 

–

Non-union: By 3 months it may be obvious that 

the fracture will not unite. Bone grafting should be 

attempted 

–

Osteoarthritis Non-union or avascular necrosis 

may lead to secondary osteoarthritis of the wrist 

•

excising the radial styloid 

•

proximal row carpectomy or four-corner fusion 

LUNATE AND PERILUNATE 

DISLOCATIONS

•

A fall with the hand forced into dorsiflexion may tear 

the tough ligaments that normally bind the carpal 

bones.  

•

(perilunate dislocation).  

•

 (lunate dislocation).  

•

(trans-scaphoid perilunate dislocation).  

•

Clinical features 

–

painful  

–

swollen  

–

Held immobile. 

–

If the carpal tunnel is compressed 

X-ray: 
•

In the antero-posterior view  

–

the carpus is diminished in height 

–

bone shadows overlap abnormally.  

–

One or more of the carpal bones may be fractured   

–

If the lunate is dislocated, it has a characteristic triangular shape. 

•

In the lateral view.  

–

The dislocated lunate is tilted forwards and is displaced in front of the 

radius, while the capitate and metacarpal bones are in line with the 

radius.  

–

With a perilunate dislocation the lunate is tilted only slightly and is not 

displaced forwardsforwards, and the capitate and metacarpals lie 

behind the line of the radius  

–

if there is an associated scaphoid fracture, the distal fragment may be 

flexed. 

•

Treatment 

–

Closed reduction 

–

A plaster slab is applied holding the wrist neutral.  

–

Percutaneous K-wires may be needed to hold the 

reduction.  

•

Open reduction: Reduction is imperative, and 

if closed reduction fails open reduction is 

performed. 

Metacarpal fractures

•

Mechanism of injury: Blows, falls upon the 

hand, or the longitudinal force of the boxer's 

punch 

•

 the bones may fracture at their base, in the 

shaft or through the neck 

•

Angular deformity is usually not very marked, 

and even if it persists, it does not interfere 

much with function, Rotational deformity, 

however, is serious 
 

•

FRACTURES

OF

THE

METACARPAL

SHAFT

–

Mechanism of injury 

•

A direct blow may fracture one or several metacarpal 

shafts transversely.  

•

A twisting or punching force may cause a spiral 

fracture.  

–

C/F: There is local pain and swelling, and 

sometimes a dorsal 'hump'. 
 

•

Treatment 

–

Oblique or transverse fractures with slight displacement 

require no reduction. Splintage also is unnecessary 

–

Transverse fractures with considerable displacement are 

reduced by traction and pressure  

•

if stable held by a plaster slab extending from the 

forearm over the fingers (only the damaged ones). The 

slab is maintained for 3 weeks 

•

these fractures are usually unstable and should be fixed 

surgically  

–

Spiral fractures are liable to rotate if so, they should be 

perfectly reduced and fixed with lag screws and a plate, or 

percutaneous wires. 

•

FRACTURES

OF

THE

METACARPAL

NECK

–

A blow may fracture the metacarpal neck, usually 

of the fifth finger (the 'boxer's fracture') and 

occasionally one of the others 

–

C/F: local swelling, with flattening of the knuckle. 

–

X-rays show an impacted transverse fracture with 

volar angulation of the distal fragment 

–

Treatment 

•

In the fifth and fourth fingers  

–

a flexion deformity of up to 40 degrees can be accepted; as long 

as there is no rotational deformity,  

–

The hand is immobilized in a gutter splint with the MCP joint 

flexed and (IP) joints straight until discomfort settles - a week or 

two - and then the hand is mobilized 

•

index and middle fingers, which function mainly in extension,  

–

no more than 20 degrees of flexion at the fracture is acceptable.  

–

reduced finger is held with a gutter splint moulded at three 

points to support the fracture; the MCP joints are flexed and the 

IP joints are straight 

–

these fractures are usually fairly unstable because of the tone of 

the flexor tendons and the palmar comminution of the fracture. If 

there is a tendency to redisplacement, fixation should be used.  

•

FRACTURES

OF

THE

METACARPAL

HEAD

–

These fractures occur after a direct blow.  

–

They are often quite comminuted and sometimes 

'open'.  

–

Operative reduction is usually required and 

fixation with small headless buried screws is ideal 

–

joint is so badly damaged that primary 

replacement is considered (Silastic, pyrocarbon or 

polythene-metal). 

•

FRACTURES

OF

THE

METACARPAL

BASE

–

these are usually stable injuries which can be treated 

by ensuring that rotation is correct and then splinting 

the digit in a volar slab extending from the forearm to 

the proximal finger joint. The splint is retained for 3 

weeks and exercises are then encouraged. 

–

Displaced intra-articular fractures of the base of the 

fourth or fifth metacarpal: reduced by traction on the 

little finger and then held with a percutaneous K-wire 

or compression screw. 

•

FRACTURE

OF

THE

THUMB

METACARPAL

Three types of fracture are encountered:  

•

impacted fracture of the metacarpal base;  

•

Bennett's fracture-dislocation of the carpo-metacarpal 

(CMC) joint; and  

•

Rolando's comminuted fracture of the base. 

•

Impacted fracture 

–

A boxer may, while punching, sustain a fracture of the base of 

the first metacarpal 

–

Localized swelling and tenderness are found,   

–

x-ray : a transverse fracture about 6 mm distal to the CMC joint, 

with outward bowing and impaction. 

–

Treatment If the angulation < 20-30 degrees a plaster of Paris 

cast extending from the forearm to just short of the (IP)thumb 

joint with the thumb fully abducted and extended. The cast is 

removed after 2-3 weeks and the thumb is mobilized. 

–

If the angulation >30 degrees, should be reduced then plaster 

cast is applied. If the fracture is still unstable, then a 

percutaneous K-wire is inserted or low profile plate 

•

Bennett's fracture-dislocation 

–

is commonly due to punching;  

–

the fracture is oblique, extends into the CMC joint and is 

unstable.  

–

The thumb looks short and the carpo-metacarpal region 

swollen.  

–

X-rays show that a small triangular fragment has remained 

in contact with the medial edge of the trapezium, while 

the remainder of the thumb has subluxated proximally 

–

Treatment :closed reduction+percut. Pinning or ORIF 

•

ROLANDO'S FRACTURE 

–

This is an intra-articular comminuted fracture of 

the base of the first metacarpal with a T or Y 

configuration.  

–

Closed reduction and K-wiring or open reduction 

and plate fixation can be used. With more severe 

comminution, external fixation is needed 

FRACTURES OF THE PHALANGES

    FRACTURES OF THE PROXIMAL AND MIDDLE PHALANGEAL 

SHAFTS 

•

Transverse fracture of the shaft, often with forward 

angulation. 

•

Spiral fracture of the shaft, from a twisting injury. 

•

Comminuted fracture, usually due to a crush injury and 

often associated with significant tendon damage and skin 

loss. 

•

Avulsion of a small fragment of bone. 

•

Metaphyseal fracture at the base of the proximal phalanx, 

commonly seen in osteopaenic bone. 

•

Intra-articular fractures: At the distal end of the phalanx, 

Treatment

•

UNDISPLACED FRACTURES: ‘functional splintage’. 

for 2–3 weeks 

•

DISPLACED FRACTURES:  

–

must be reduced and immobilized. 

–

It is essential to check for rotational correction by 

•

noting the convergent position of the finger when the MCP 

joint is flexed,  

•

seeing that the fingernails are all in the same plane. 

•

Most need simple manipulation and can then be 

held in a splint. If a reduction cannot be achieved, 

or if it is unstable then surgery is needed. 

FRACTURES OF THE TERMINAL 

PHALANX

•

Fracture of the tuft 

–

The tip of the finger may be struck by a hammer or caught in a door, 

and the bone shattered.  

–

The fracture is disregarded and treatment is focused on controlling 

swelling and regaining movement.  

–

The painful haematoma beneath the finger nail should be drained by 

piercing the nail with a hot paper clip.  

•

Mallet finger injury 

–

After a sudden flexion injury (e.g. stubbing the tip of the finger) the 

terminal phalanx droops and cannot be straightened actively.  

–

Three types of injury are recognized: 

•

avulsion of the most distal part of the extensor tendon;  

•

avulsion of a small flake of bone from the base of the terminal phalanx; and  

•

avulsion of a large dorsal bone fragment,  

–

treatment: The TIP joint should be immobilized in slight 

hyperextension,using a special mallet-finger splint  
 

To take home massage

•

Carpal fractures and wrist injuries can be 

missed in radiocarpal fractures 

•

recent Scaphoid fracture shows only in the 

oblique view 

•

Minimize splintage to the least possible time 

and limit it to the affected finger if this can be 

allowed 

•

Treatment is focused to the soft tissue as in 

fracture tuft of the terminal phalanx 
 
 

references

•

Apley system of orthopaedics and fractures 

•

Campbell’s operative orthopaedics