History taking

 

0 

 

Mustafa Hatim Kadhim 

Baghdad University 

Al-kindy college of medicine 

Third Stage 

2013 - 2014 

 

Practical Medicine

 

 

 

1 

History Taking 

 

Personal Data 

Name   
Age  
Residency  
Occupation  
Marital Status 
Date of Admission (DOA) 
Chief Complaint: 
What brought patient to hospital? (In patient's own words) 
Duration: hours, days, weeks and months or years. 

 

History of the present illness: 

Story of the disease in chronological way using medical 
terms (medical Language.) elaborate more on the system 
(s) involved. 

 

Systemic review – Systematic inquiry 

General health:    

Well-being, Appetite, Weight change, Energy, Sleep, Mood  

 

Cardiovascular system 



  Chest pain on exertion (angina) 



  Breathlessness 



  Lying flat (Orthopnoea) 



  At night (Paroxysmal nochrnal dyspnoea) 



  On minimal exertion – record how much   



  Palpitation  



  Pain in legs on walking (claudication)  



  Ankle swelling  

 

Respiratory system:  



  Shortness of breath (exercise tolerance)                             



  Cough 



  Wheeze 



  Sputum Production (colour, amount) 



  Blood in Sputum (hemoptysis) 



  Chest pain (due to inspiration or Coughing) 

 

Gastrointestinal system:  



  Mouth (oral ulcers, dental problem) 



  Difficulty swallowing (dysphagia- distinguish from 

pain on swallowing, odynophagia)   



  Nausea and Vomiting  



  Vomiting blood (haematemesis) 



  Indigestion 



  Heartburn 



  Abdominal pain  



  Change in bowel habit 



  Change in color of stools (Pale dark, tarry black, fresh 

blood) 

 

Genitourinary system:   



  Pain passing urine (dysuria) frequency   



  Passing urine (at night nocturia) 



  Blood in the urine (haematuria) 



  Sexual partners- Unprotected intercourse 



  Men if appropriate:   

  Prostatic symptoms including difficulty  
  Starting - hesitancy  
  Poor stream or flow 
  Terminal drippling 
  Incontinence                       
  Urethral discharge 
  Libido 
  Erectile difficulties 



  Women:  

  Last menstrual period (consider pregnancy) 
  Timing and regularity of periods 
  Length of periods 
  Abnormal bleeding  
  Vaginal discharge 
  Contraception 
  If appropriate  
  Libido 
  Pain during intercourse (dysparonia) 
  Incontinence (stress and urge) 

 

Nervous system:  



  Headaches 



  Dizziness (vertigo or light – headed) 



  Faints 



  Fits 



  Altered sensation (numbness or tingling "Paresthesia") 



  Weakness 



  Visual disturbance 



  Hearing problems (deafness, tinnitus) 

  

Musculoskeletal:  



  Joint pain, stiffness or swelling  



  Mobility 



  Falls    

 

 

Endocrine:  



  Heat or cold intolerance  



  Change in sweating 



  Excessive thirst (polydipsia)  

 

Practical Medicine

 

 

 

2 

Other     

            

Bleeding or bruising  
Skin rash 

 

Past History: 

There is often a relationship between past medical history 
and the presenting problem. 

 

Drug History:  

Ask about prescribed drugs and any other  
Medications your patient is taking. 

 

Family History: 

Obtain the family history by asking open – ended questions, 
e.g Are there any illness that run in your family?  
Pedigree chart 

 

Social History: 

Focus on the relevant issues 

 

Occupational History: 

You should take a full occupational history from all patients  

 

Travel History:  

Travel related illness 

 

Sexual History: 

If it is relevant 
 



  When you think you have got all the information from the 

patient and before you examine the patient : 



  Briefly summarize what the patient has told you. 



  Reflects this back to the patient. This allows the patient to  



  Correct anything you have misunderstood 



  Add anything that may have been forgotten 



  Tell the patient what you are going to do next. 

_____________________________________ 

You are learning to be able to understand, diagnose 
and help people. For most of us this is the reason we 
became doctors.   

 

 

 

 

NOTE 

If there is pain in the history you must ask about the 

characteristics of pain (SOCRATES)