الطب العدلي المحاضرة : ( 29 )
( تقدير الأعمار )يعتبر تقدير الأعمار (of ages (Estimationذو أهمية كبيرة من الناحية الطبية العدلية عند الأحياء والأموات، فعند الأحياء يُطلب تقدير الأعمار في العديد من الحالات مثل حالات الزواج والتعيين في الدوائر والدخول إلى المدارس وفي حالات تحديد المسؤولية الجنائية وتحديد الأحكام الجزائية في الجرائم الجنسية مثل الأغتصاب وغيرها، ويُطلب عند الأموات من اجل التعرف على أعمار مجهولي الهوية، ويتم تقدير الأعمار بواسطة نوعين من الفحوص وهما كما يلي :
أولاً: الفحص السريري ( Clinical examination ).
يمكن تقدير الاعمار بأستخدام الفحص السريري وذلك عن طريق تحديد أو فحص الأمور الأتية :
أ- تحديد الطول .
يترواح طول الطفل كامل النمو عند الولادة مابين (45- 50 سم) ويصبح الطول حوالي (60 سم) في نهاية الشهر السادس و حوالي (70سم) في نهاية السنة الأولى ويزداد الطول تدريجياً ليبلغ حوالي (100سم) في نهاية السنة الرابعة من العمر، ويبلغ معدل طول الذكر عن عمر (20سنة) حوالي (167سم) ومعدل طول الأنثى لنفس العمر حوالي (154سم)، ويعتمد طول الشخص على عدة عوامل منها وراثية وبيئية ومرضية وتغذوية .
ب- تحديد الوزن .
يبلغ وزن الطفل كامل النمو عند الولادة حوالي (3,5 كغم) ويزداد وزن الطفل الطبيعي حوالي (1/2 كغم) لكل شهر لذلك يبلغ وزن الطفل حوالي (15كغم ) في نهاية السنة الثانية من العمر، ويبلغ معدل وزن الذكر عند عمر (20 سنة) حوالي (65 كغم) ومعدل وزن الأنثى لنفس العمر حوالي (54 كغم)، ويعتمد وزن الشخص على عدة عوامل منها وراثية وبيئية ومرضية وتغذوية .
ج- فحص علامات البلوغ الفسلجي .
ويقصد به ظهور الصفات الجنسية الثانوية (Secondary sexual features) عند الذكور والإناث مثل ظهور شعر الشارب واللحية ونمو العضلات وخشونة الصوت عند الذكور وبعكسها عند الأناث، ويترواح عمر البلوغ الفسلجي عند الإناث مابين (11-13 سنة) وعند الذكور مابين (12-14 سنة)، وهناك حالات قد يتقدم أو يتأخر فيها البلوغ الفسلجي خصوصاً في حالات أمراض الغدد الصماء مثل أمراض الغدة النخامية والمبيض .
د- فحص الأسنان .
تعتبر طريقة موثوقة في تقدير الأعمار بسبب ثبات أزمنة ظهور معظم الأسنان، وتقسم الى مايلي :
1- أزمنة ظهور الأسنان اللبنية ( Deciduous teeth ).
أ- ظهور القواطع الوسطية ( Central incisors ) -------------- مابين ( 6-8 أشهر ) .
ب- ظهور القواطع الجانبية ( Lateral incisors ) -------------- مابين ( 9-10 أشهر ).
ج- ظهور الضرس الأول ( First molar ) ----------------------- مابين ( 11-12 شهر ).
د- ظهور الأنياب ( Canine )-------- --------------------------- مابين ( 17- 18 شهر ).
هـ- ظهور الضرس الثاني ( Second molar ) ------------------ مابين ( 23-24 شهر ).
(*) وأن عدد الأسنان اللبنية هي (20 سن) أي (10 أسنان ) في كل فك ولاتوجد أسنان ضواحك لبنية وتكتمل بالظهور كلياً في نهاية (السنتين) من عمر الطفل، وتبدأ بالسقوط في عمر يترواح مابين (6-7) سنوات وتستمر الى مابين ( 12- 13 سنة ) حيث تتداخل مع ظهور الأسنان الدائمية، وهنالك بعض الحالات المرضية التي قد يتأخر فيها ظهور الأسنان اللبنية مثل الكساح وسوء التغذية وغيرها .
2- أزمنة ظهور الأسنان الدائمية ( Permanent teeth ).
أ- ظهور الضرس الأول ( First molar ) ------------------------- في عمر (6 سنوات).
ب- ظهور القواطع الوسطية ( Central incisors ) --------------- في عمر (7 سنوات).
ج- ظهور القواطع الجانبية ( Lateral incisors ) ----------------- في عمر (8 سنوات).
د- ظهور الضاحك الأول ( First premolar ) -------------------- في عمر (9 سنوات).
هـ- ظهور الضاحك الثاني( Second premolar )----------------- في عمر (10 سنوات).
و- ظهور الأنياب ( Canine )------------------------------------- في عمر (11 سنة).
ز- ظهور الضرس الثاني ( Second molar )--------------------- في عمر (12 سنة).
ح- ظهور سن العقل ( Third molar ) --------------------------- مابين (17-25 سنة).
(*) وأن عدد الأسنان الدائمية هي (32 سن) أي (16 سن) في كل فك وتكتمل بعد ظهور سن العقل ما بين (17- 25 سنة)، ويكون سن العقل غير منتظم الظهور وقد لايظهر أطلاقاً ولذلك لايمكن الأعتماد عليه في تقدير العمر .
ثانياً: الفحص الشعاعي ( التصوير الشعاعي ، X-Ray) .
يمكن تقدير الاعمار بأستخدام التصوير الشعاعي حيث يتم الاعتماد على أمرين مهمين وهما كما يلي :1- ظهور المراكز التعظمية (centers Ossification ).
المراكز التعظمية هي عبارة عن نقط عظمية صغيرة تظهر في غضاريف العظام في أزمنة معينة من عمر الانسان وتكبر تدريجياً حتى يصبح الغضروف عظماً كاملاً مع تقدم العمر، وتظهر المراكز التعظمية في العظام الطويلة في كل من جسم العظم (Diaphysis) وفي النهايتين العليا والسفلى والتي تسمى المشاشات (Epiphysis) أما في العظام الصغيرة فيظهر مركز تعظمي واحد فقط، وبعد ظهور المركز التعظمي للعظم يكون واضحاً للعيان عند أخذ التصوير الشعاعي له كمنطقة بيضاء بينما يكون قبل ذلك معتماً لكونه كان عبارة عن غضروف، وتقسم المراكز التعظمية الى نوعين وهما كما يلي :أ- المراكز التعظمية الابتدائية (centers Primary ossification ).
هي تلك المراكز التي تظهر في جسم الأنسان خلال الحياة الرحمية حيث يوجد هنالك الكثير من تلك المراكز في جسم الجنين، ولكن أهم تلك المراكز التعظمية التي تستخدم لتقدير العمر الرحمي بحسب أزمنة ظهورها هي كما يلي :
المركز التعظمي
زمن الظهور في الحياة الرحمية1- أجسام العظام الطويلة (Diaphysis of long bones)
نهاية الشهر الثاني
2- عظم العُقب ( Calcaneus )
نهاية الشهر الخامس3- العظم القنزعي ( Talus )
نهاية الشهر السابع4- العظم النردي bone) Cuboid)
نهاية الشهر التاسع5- النهاية السفلى لعظم الفخذ ( Lower end of Femur )
نهاية الشهر التاسع6- النهاية العليا لعظم القصبة ( Upper end of Tibia )
نهاية الشهر التاسعب- المراكز التعظمية الثانوية (centers Secondary ossification ) .
هي تلك المراكز التي تظهر في جسم الأنسان بعد الولادة حيث يوجد هنالك الكثير من تلك المراكز في الجسم، ولكن أهم تلك المراكز التعظمية التي تستخدم لتقدير العمر بحسب أزمنة ظهورها هي كما يلي :1- المراكز التعظمية في مفصل الرسغ ( Wrist joint ) وهي على النحو الأتي :
المركز التعظمي
زمن ظهور المركز التعظمي
1- الرؤيسي والشصي ( Capitate and Hamate )
نهاية الشهر الثالث2- المثلث ( Triquetrum )
نهاية السنة الأولى3- الهلالي ( Lunate )
نهاية السنة الثانية4- المربع المنحرف، شبه المنحرف، والزورقي
(Trapezoid, and Scaphoid Trapezium, )مابين (4- 5) سنوات
5 - الحُمصي ( Pisiform )
مابين (9-10) سنوات6- النهاية السفلى للكعبرة ( Radius Lower end of )
مابين (6-7) أشهر7- النهاية السفلى للزند ( Lower end of Ulna )
مابين (6-7) سنوات
2- المراكز التعظمية في مفصل المرفق ( Elbow joint ) وهي على النحو الأتي :
المركز التعظمي
زمن ظهور المركز التعظمي
1- رأس الكعبرة ( Radius Head of )
مابين (3-4) سنوات2- اللقمة الانسية ( Medial Epicondyle )
مابين (5-6) سنوات3- بكرة العضد ( of Humerus Trochlea )
مابين (8-9) سنوات4- النتوء المرفقي ( of Ulna Olecranon process )
مابين (8-9) سنوات5- اللقمة الوحشية ( Lateral Epicondyle )
مابين (10-11) سنةوتختلف مواعيد ظهور المراكز التعظمية من بلد إلى آخر ومن منطقة إلى أخرى ضمن نفس البلد حيث يعتمد ظهورها على عدة عوامل منها وراثية وبيئية وتغذوية، ويتأثر ظهورها أيضا عند الإصابة ببعض الأمراض وخاصة أمراض الغدد الصماء ( أمراض الغدة النخامية )، وتظهر المراكز التعظمية عند الإناث بوقت مبكر عن ظهورها عند الذكور وبحوالي (سنة وسبعة أشهر) وذلك بسبب هرمون الأستروجين عند الأناث الذي يسرع في نمو العظام ما عدا بعض المراكز التعظمية في مفصل الرسغ فأنها تظهر بأزمان متساوية تقريباً عند الذكور والأناث .
2- إلتحام نهايات العظام ( ألتحام المشاشات ، ( Fusion of epiphysis .
بعد ظهور المركز التعظمي في مشاش العظم تبقى هنالك بينه وبين جسم العظم منطقة غضروفية تسمى ( الخط المشاشي، Epiphysial line ) وبتقدم العمر يبدأ إلتحام المشاش مع جسم العظم ويختفي الخط المشاشي وتظهر منطقة الألتحام بينهما على شكل خط أبيض عند أخذ التصوير الشعاعي، وهناك أزمنة معينة لالتحام هذه المشاشات مع أجسام العظام حيث يمكن تقدير الاعمار بالاعتماد على هذه الازمنة الى عمر (30 سنة ) تقريباً عند الذكور وعمر ( 28 سنة ) تقريباً عند الأناث وعلى النحو الأتي :
المشاش مع جسم العظم
زمن الالتحام
1- بكرة العضد مع جسم عظم العضد .
مابين (13- 14) سنة2- رأس الكعبرة مع جسم عظم الكعبرة، والنتوء المرفقي
مع جسم عظم الزند .
مابين (14- 15) سنة
3- اللقمتين الانسية والوحشية مع جسم عظم العضد .
مابين (16- 17) سنة4- النهاية السفلى لعظم الكعبرة مع جسم عظم الكعبرة .
والنهاية السفلى لعظم الزند مع جسم عظم الزند .مابين (17- 18) سنة
5- رأس العضد مع جسم عظم العضد ( of Humerus Head ) .
مابين (19- 20) سنة6- العُرف الحرقفي مع جسم عظم الحرقفة ( iliac crest ) .
مابين (24- 26) سنة
7- النهاية الانسية لعظم الترقوة مع جسم عظم الترقوة .
. ( Medial end of Clavicle )
مابين (27- 30) سنة
وتختلف أزمنة التحام المشاشات مع أجسام العظام تبعاً لنفس العوامل التي تؤثر على ظهور المراكز التعظمية وهي عوامل وراثية وبيئية وتغذوية ومرضية، كما أن جميع هذه المشاشات تلتحم عند الإناث بوقت مبكر مما هي عليه عند الذكور بحوالي (سنة وسبعة أشهر) ، أي بمعنى أخر أن الجدول المذكر أعلاه هو للذكور ويجب تنقيص ( سنتين ) لكل فئة منه بالنسبة للأناث .
فعلى سبيل المثال أذا تم أخذ تصوير شعاعي لمفصل المرفق وأظهر ألتحام جميع المشاشات فيه فهذا يعني أن عمر الشخص قد تجاوز ( 17 سنة ) عند الذكور و ( 15 سنة ) عند الأناث لكون أن آخر منطقة للألتحام في هذا المفصل هي ألتحام اللقمتين الأنسية والوحشية مع جسم عظم العضد ولذلك نقوم بأخذ تصوير شعاعي لمفصل الرسغ لملاحظة ألتحام كل من النهاية السفلى لعظم الكعبرة مع جسم العظم والنهاية السفلى لعظم الزند مع جسم العظم فأذا كانت في طور الألتحام ( ألتحام غير تام ) دل ذلك على أن عمر الشخص يتراوح مابين ( 17- 18 سنة ) عند الذكور ومابين ( 15- 16 سنة ) عند الأناث أما أذا كانت ملتحمة بصورة تامة فهذا يعني أن عمر الشخص قد تجاوز ( 18 سنة ) عند الذكور و ( 16 سنة ) عند الأناث وعندئذ نقوم بأخذ الرقوق الشعاعية لرأس عظم العضد وهكذا نستمر ألى أن نتوصل الى تقدير العمر بشكل صحيح .
(*) أما بعد عمر ( 30 سنة ) عند الذكور وعمر ( 28 سنة) عند الأناث ونتيجة لألتحام جميع المشاشات فيعتمد تقدير العمرعلى ألتحام دروز الجمجمة ( Fusion of cranial sutures ) وهي كما يلي :
1- الدرز السهمي ( Sagittal suture ) يلتحم ما بين ( 30- 35 سنة ) .
2- الدرز التاجي ( Coronal suture ) يلتحم ما بين ( 35- 40 سنة ) .
3- الدرز اللامي ( lumbdoid suture ) يلتحم ما بين ( 45- 50 سنة ) .