Coma

Medicine 

Dr. Akram 

Neurology 

“

Coma

” 

Dr. Zuhair 

 LECTURE 13

Coma                                                                                                    Dr. Zuhair 

2 

Coma 

Objectives 

•  To roughly understand the anatomical basis of Consciousness 

•  To know the common causes of coma 

•  To know the basic management of patients with coma.  

Definition 

•  Consciousness? 

•  A state of awareness of self and environment and responsiveness to 

external stimulation and inner need.  - Adams –  

Anatomy of consciousness 

Coma                                                                                                    Dr. Zuhair 

3 

Aetiology 

  Metabolic  



  Extrinsic: 

  Alcohol 
  Substance abuse 
  Drugs 
  Heavy metals and poisons 



  Intrinsic:  

  Fluid (Shock) and electrolytes 
  Nutritional 
  Endocrine 
  Organ failure 

  Structural 



  Supratentorial  

  Traumatic 
  Vascular 
  Inflammatory 
  Neoplastic 
  Degenerative 



  Infratentorial  

  Traumatic 
  Vascular 
  Inflammatory 
  Neoplastic 
  Degenerative 

Coma                                                                                                    Dr. Zuhair 

4 

Brain Herniation 

Supratentorial herniation  

1.  Uncal (transtentorial) 
2.  Central 
3.  Cingulate (subfalcine) 
4.  Transcalvarial  

Infratentorial herniation  

1.  Upward (upward cerebellar or 

 upward transtentorial) 

2.  Tonsillar (downward cerebellar) 

Coma                                                                                                    Dr. Zuhair 

5 

Workup 



  How bad it is? 



  Is it Coma? 



  Is it metabolic or Structural? 



  Supra or Infratentorial? 



  ABC 



  History [Hypoglycemia, B1 def., Narcotic, Benzodiazipine] 



immediate correction  



  Physical examination 



  Medical exam. 



  Neurological exam. 

Neuroexam 

Goals: 



  Functional assessment! 



  Is there structural brain damage? 



  Supra x Infra tentorial? 



  Differential diagnosis of Coma 

Consciousness: 



   Responses to painful stimuli? 



  R/O:   

locked in state,  
Vegetative state,  
Minimally conscious state 



  Glasgow-Coma scale 

Ocular: 



  Hutchison's pupil  -uncal herniation 



  Miotic sluggishly reacting to light – pontine  



  Midsized or Mydriatic fixed to light – Midbrain 

Coma                                                                                                    Dr. Zuhair 

6 

Oculo-cephalic 

Vestibulo-ocular 

Rest of Cranials:  



  Fundoscopy  



  V: blink  



  VII: cheeks and Eyes: Eyelid release test 



  Gag  

Respiratory patterns:  



  Poorly localizing 



  Cheyne-Stokes : Supra-tentorial /metabolic 



  Central neurogenic hyperventilation: Midbrain/pons 



  Apneustic (short-cycle Cheyne-Stokes): pons/medulla 



  Ataxic (Biot): medulla 



  Intermittent: medulla 

Coma                                                                                                    Dr. Zuhair 

7 

Motor system 

Signs of hemiplegia 



  Wrist-dropping test 



  Arm-dropping test 



  Legs-dropping test 



  Driven postures: Decorticate, Decerebrate.  

Meningeal Irritation Signs 



  Neck stiffness 



Kernig’s sign 



  Brudzniski 

Further assessment 

Investigations 



  Blood 



  Bed side 



  Imaging 



  Toxicology 

Management 



  Specific: Treat the cause 



  Non specific: ABC, Feeding, Positioning, physiotherapy, monitoring, 

nursing care, etc…