( الطب العدلي )
طب الأطفال العدلي
هو ذلك الفرع من الطب العدلي الذي يختص بدراسة الوقائع الطبية العدلية الحاصلة عند الأطفال والتي تقسم الى نوعين وهما كما يلي :أولاً : الحالات الطبية العدلية الخاصة بالأطفال
ثانياً: الحالات الطبية العدلية العامة التي لها صفات خاصة عند الأطفالأولاً : الحالات الطبية العدلية الخاصة بالأطفال .
هي تلك الوقائع الطبية العدلية التي تحدث عند الأطفال ولاتحدث عند غيرهم وتقسم الى الأنواع الأتية :• 1 متلازمة الطفل المُعذب (Battered child syndrome) .
هي تلك الأضرار غير العارضية التي يتعرض لها الطفل (البسيطة والخطرة والمميتة) من قبل المعنيين على تربيته مثل أحد الأبوين أو زوج الأم أو زوجة الأب .وتسمى أيضاً بـ (متلازمة سوء معاملة الطفل، (Child abuse syndromeوغالباً ما تؤدي هذه الأضرار إلى الوفاة أوالعوق الدائمي، وأن أول من أكتشف هذه المتلازمة هو العالم (كافي ، Caffey) حيث لاحظ وجود كسور في العظام الطويلة عند بعض الأطفال الرضع الذين يعانون من الخثرة الدموية تحت الأم الجافية مبيناً أن هذه الكسور ذات منشأ أصابي (Traumatic) ولكن طبيعة حدوثها غامضة .
المشاهدات السريرية والتشريحية في متلازمة الطفل المعذب .
1- يكون عمر الطفل في أغلب الأحيان اقل من ثلاث سنوات .
2- وجود تناقض بين طبيعة الأضرار والتفسير المقدم من قبل العائلة .
3- وجود تأخير في طلب المعونة الطبية للطفل .
4- غالباً مايكون الطفل المعذب هو الطفل الأصغر في العائلة وغيرمرغوب فيه والذكور أكثر من الأناث
5- غالباً ماتكون عوائل الأطفال المعذبين فقيرة أو ذوي دخل محدود .
6- وجود سحجات وكدمات رضية وجروح مختلفة وكسور في العظام الطويلة والأضلاع والجمجمة وأضرار في العين وحروق مختلفة وتتصف جميع هذه الأضرار بكونها متعددة ومتكررة بأزمان مختلفة
7- يلاحظ بالتصوير الشعاعي وجود كسورعظمية حديثة وقديمة وأنبراءات غير طبيعية مع انفصال المشاشات ( (Detachment of epiphysis وكسور الغصون النضرة ((Green stick fracture.
8- تمزق الكبد أو الطحال، انسداد الأمعاء، وخثرة دموية تحت الأم الجافية
2 قتل الطفل الوليد ( Infanticide Neonatal killing ).
يقصد به قتل الطفل حديث الولادة ( خلال الأسبوع الأول من عمر الطفل، Early neonate )، ويُعتبر قتل الطفل الوليد جريمة بحكم القانون اذ تحققت أركانه الثلاثة وهي ( أن يكون قد ولد حياً، وقوع فعل القتل، ووجود القصد الجنائي ).الأمور الواجب تحديدها أو تقديرها في قتل الطفل الوليد .
1-تقدير العمر الرحمي للطفل.
2- تحديد حصول الولادة الحية للطفل .
• العلامات الخارجية .
1- تنظيف الطفل وإكسائه.2- تقشُر بشرة الطفل وتغوطه مادة العَقي (Meconium ).
3- قطع الحبل السُري بصورة منتظمة ( ( Umbilical cord
ب- العلامات الداخلية
1- علامات تنفس الرئتين.
2- وجود الهواء ومادة اللبأ ( Colostrum ) أو الحليب في المعدة .
3- التغيرات الحاصلة في جهاز الدوران والأوعية الدموية الجنينية .
3- تقدير مُدة حياة الطفل بعد الولادة
4- تحديد سبب الوفاة.3- أضرار الولادة ( Birth injuries ).
يقصد بها الأضرار العارضية التي تحدث للطفل خلال عملية الولادة الطبيعية والتي أصبح حصولها نادراً في الوقت الحاضر بسبب نبذ طرق التوليد القديمةسطحية مثل السحجات والكدمات الرضية التي تحدث من جراء استعمال الملاقط
أضرار عميقة وشديدة مثل حدوث حالة) الحدبة المصلية الدموية، Caput succedaneum) والذي يعني توذم الجزء المجيئي من الجنين (Presenting part) بسبب تأخر في توسع عنق الرحم.
وتعتبر حالة (الورم الدموي الرأسي ،Cephalic haematoma) من أشد أنواع الأضرار التي تحدث أثناء الولادة حيث يتجمع الدم بين السطح الخارجي لعظام الجمجمة (Cranial bones) والغشاء السمحاقي (Periosteum) الذي يحيط بكل عظم على حدة ولهذا السبب يتحدد تجمع الدم بالعظم المشمول بالضرر وتشاهد في أغلب الأحيان فوق العظم الجداري((Parietal bone
4- متلازمة الكرب التنفسي عند الطفل الوليد ((Respiratory distress syndrome
هي متلازمة تتصف بحصول أزدياد في التنفس عند الطفل الوليد بعد عدة دقائق أو ساعات من الولادة مع صعوبة التنفس وأزرقاق في الوجه والشفتين، وسبب هذه الحالة هو نقص المادة الفعالة للسطح ( (Surfactantالتي تنتجها الخلايا الرئوية الثانوية (Pneumocyte II )
5- متلازمة موت الرُضع الفجائية(موت المهد،sudden infant death syndrome , Cot death)
هو الموت المفاجئ للطفل الرضيع والذي لايمكن التوصل الى سببه حتى بعد إجراء الفحص التشريحي الكامل وإجراء جميع الفحوصات المختبرية بعد الوفاة .
وتعتبر هذه المتلازمة من أكثر الحالات المؤدية الى الموت المفاجئ في مرحلة مابعد الوليد postneonatal)) عند الأطفال الرضع في الدول المتقدمة
(*) الحالات التي يزداد فيها حصول متلازمة موت الرضع الفجائية
1- العمر: تحدث أكثر الوفيات في السنة الأولى من عمر الطفل وخاصة مابين (3-6) أشهر، ونادراً ما يحدث قبل الشهر الأول أو في السنة الثانية .
2- الجنس : الذكور.
3- الوقت : تحصل الوفاة أثناء النوم في أغلب الأحيان وخاصة بعد منتصف الليل .
4- الفصل الجوي :الشتاء .
5- حالة الطفل : الذين يرضعون صناعياً والخُدج وبوزن قليل والتوائم،
6- حالة الأم : صغيرات السن، وقصر الفترة بين حمل وآخر.
7- الحالة الأقتصادية
نظريات الوفاة في متلازمة موت الرضع الفجائية
1- شذوذ مركز التنفس في جذع الدماغ ( respiratory center Abnormality of) .2- شذوذ الجهاز العصبي التلقائي المؤثرعلى جهاز الدوران ( (Abnormality of autonomic N.S.
3- أضطراب في نظام التوصيل الكهربائي للقلب ( Prolongation of Q-T interval ) .
4- اضطراب في التنظيم الحراري للجسم ( ( Disturbance in thermal regulation .
5- جزر المرئ ( reflex Oesophageal) مما يسبب تشنج الحنجرة .
6- عوز المناعة (Immune deficiency ) .
ثانياً: الحالات الطبية العدلية العامة التي لها صفات خاصة عند الأطفال.
أن أهم الحالات الطبية العدلية العامة التي لديها صفات خاصة عند الأطفال هي الحروق والتي يعتمد تأثيرها في جسم الطفل على المساحة السطحية المحروقة
( الأستعراف } القيافة { )
يقصد بالأستعراف ( Identification ) هو التعرف على هوية مجهولي الهوية من الأحياء والأموات، فعند الأحياء يُطلب في حالات نادرة مثل الغيبوبة وغيرها، ولكنه يُطلب في حالات الوفيات بصورة أكبر كما في حالات الوفيات الجماعية والكوارث مثل حوادث الطائرات والقطارات والغرق الجماعي وغيرها وكذلك في حالات العثور على أجزاء من الجسم أو مجموعة من العظاميقسم الأستعراف الى أربعة أنواع وهي كما يلي :
أولاً : أستعراف الجسم الكاملثانياً : أستعراف العظام .
ثالثاً: أستعراف الأشلاء ( الأجزاء الجسمية ) .
رابعاً : أستعراف الأثار الخيطية .
أولاً : أستعراف الجسم الكامل .
يتم التعرف على هوية الجسم الكامل عن طريق تحديد أو تقدير الأمور الأتية :1- تحديد الصفات العامة ( General features ) .
تشمل الصفات العامة كل من لون البشرة والشعر والعينين ، وكذلك الوزن والطول ، وكذلك تحديد الجنس
2- تحديد وفحص الملابس ( Cloths ) .
يجب تحديد وفحص الملابس بصورة تفصيلية ودقيقة حيث من الممكن التعرف على هوية الشخص من خلال ملابسه فقط في بعض الأحيان وذلك لأن الملابس لا تتأثر بالتفسخ والتربة والعوامل البيئية الأخرى وتبقى محافظة على طبيعتها وألوانها، ويستفاد من الملابس أيضاً في أعطاء فكرة عن مهنة الشخص كأن تكون ملابس عامل أو طيار وغيرها.
3- تحديد العلامات الفارقة ( الشخصية، Personal signs ) .
توجد هنالك بعض العلامات الخاصة عند الشخص مجهول الهوية والتي تميزه عن غيره وهي كما يلي :
• النُدب ( Scars ) .
ب- التشوهات الخُلقية والمكتسبة ( Congenital and acquired malformations )
ج- الوشم ( Tattoo ) .
د- الوَسم ( Stigma ) .
الوَسم هو علامات الكي (حرق موضعي، Local burn)، ويستخدم الوَسم لأغراض علاجية في المناطق الريفية في معظم الأحيان مثل وجود الوَسم في المنطقة الشرسوفية يدل على أصابة الشخص بمرض في المعدة ووجوده في المفاصل يدل على أصابة الشخص بمرض في المفاصل وغيرها .
4- تحديد بصمات الأصابع ( Fingerprints ) .
5- تحديد مخطط رسم الأسنان ( Dental record ) .يتضمن هذا المخطط عدد الأسنان في كل فك ومواصفات الحشوات الموجودة في الأسنان من ناحية العدد والأنواع والمواقع وعدد الأسنان المخلوعة والمكسورة والتشوهات الخلقية في الأسنان، كما يستفاد من الأسنان في تقدير الأعمار، ويستفاد منها أيضاً في أعطاء فكرة أولية عن سبب الوفاة كما في حالات التسمم المزمن بالمعادن الثقيلة من خلال بعض الألوان التي تظهر على اللثة والأسنان حيث يشاهد اللون الأزرق في حالة التسمم بالرصاص واللون الأخضر في حالة التسمم بالنحاس، ويستفاد من لب الأسنان ( Pulp ) أيضاً في أستحصال بصمة الحامض النووي ( DNA ) .
6- تحديد سبب الوفاة .
يتم تحديد سبب الوفاة من خلال تحديد وجود الأضرار المختلفة في الجسم مثل الجروح والحروق وغيرها، وتحديد وجود السموم، وتحديد وجود الأمراض الطبيعية المؤدية الى الموت المفاجئ .
7- تقدير العمر ( Estimation of age).
يتم تقدير العمر بالأعتماد على الفحص السريري للجسم وعلى الفحص الشعاعي للعظام عن طريق أزمنة ظهور المراكز التعظمية وأزمنة ألتحام المشاشات .
8- التصوير الفوتوغرافي ( Photography) .
يعتبر تصوير الشخص فوتوغرافيا بعدة صور ومن عدة جهات قبل حصول التفسخ المتقدم والأحتفاظ بهذه الصور من أهم الأجراءات المتبعة في التعرف على هوية الأشخاص مجهولي الهوية .
9- الفحوصات المختبرية ( Laboratory investigations ).
تشمل هذه الفحوصات كل من بصمة الحامض النووي ( DNA ) وفصيلة الدم ( Blood group ) .
ثانياً : أستعراف العظام .
يتم التعرف على هوية مجموعة من العظام عن طريق تحديد أو تقدير الأمور الأتية :
• 1- تحديد العائدية .
يعني هل أن العظام بشرية أم حيوانية المنشأ
• 2- تحديد العدد .
يعني هل ان العظام تعود الى شخص واحد أوأكثر
3- تحديد سبب الوفاة .
يمكن تحديد سبب الوفاة من خلال فحص العظام في ثلاث حالات مهمة، الحالة الأولى هي أضرار مقاذيف الأسلحة النارية في الجمجمة عن طريق ظاهرة المخروط الناقص، والثانية هي الخنق الرباطي واليدوي عن طريق كسور العظم اللامي، والثالثة هي التسمم المزمن بالمعادن الثقيلة مثل الزرنيخ وغيره .
• تحديد الجنس . يتم تحديد الجنس من العظام بالأعتماد على وجود الفروقات بين العظام الأتية :
جمجمة الذكر
جمجمة الأنثى1- تكون أكبر حجماً وأثقل وزناً .
2-الجسر فوق الحِجاج يكون بارزاً وواضحاً (bridge Supraorbital)
3-الزاوية الجبهية الأنفية تكون حادة ومميزة ( angel Nasofrontal)
4-النتوء الخشاوي يكون كبيرالحجم وخشن الملمس(Mastoid process)
5- أماكن أتصال العضلات تكون واضحة ومميزة(Muscle attachment)
1- تكون أصغر حجماً وأخف وزناً .
2- يكون مسطح وغير واضحاً .
3- تكون غير حادة وغير مميزة .
4-يكون صغير الحجم وناعم الملمس.
5- تكون غير واضحة وغير مميزة .
حوض الذكر
حوض الأنثى
1- مدخل الحوض يكون مثلث أو قلبي الشكل .
2- عظم الحرقفة يكون مقعر وعرفه متجه الى الداخل ( iliac crest )
3- الزاوية تحت العانة تكون ضيقة وحادة ( Subpubic angel ).
4-الثلمة النساويةالعظمى تكون ضيقة وعميقة (Greater sciatic notch)
5- فتحة السدادة تكون بيضوية وكبيرة (foramen Obturator ) .
6- الأخدود أمام الأذيني يكون معدوماً ( Periauricular silcus )
( وهو عبارة عن تمفصل عظم الحرقفة مع عظم العجز ) .
7- عظم العجز يكون ضيق وطويل ( Sacral bone ) .
1- يكون واسع ودائري الشكل .
2-يكون مسطح وعرفه متجه الى الخارج
3- تكون واسعة وقائمة .
4- تكون واسعة وضحلة ( أقل عمقاً ) .
5- تكون مثلثة وصغيرة .
6-يكون واضحاً وخصوصاً عند الولودات.
7- يكون واسع وعريض .
عند الذكر
عند الأنثى
يكون طول جسم عظم القص أكبر من ضعف طول مقبض القص
( Manibrium sterni ) .
يكون طول جسم عظم القص أصغر من ضعف
طول مقبض القص .
• 5- تقدير الطول .
يتم تقدير الطول من العظام عن طريق العديد من الجداول، ومن أهم هذه الجداول هو ( جدول بيرسون ، Pearson's table ) والذي يعتمد على قياس أطوال العظام الطويلة وذلك أذا وجدت بصورة كاملة (عظم طويل كامل) فمثلاً طول عظم الفخذ يساوي (25%) تقريباً من طول الشخص .
• 6- تقدير العمر .
يتم تقدير العمر من العظام بالأعتماد على أزمنة ظهورالمراكز التعظمية وعلى أزمنة ألتحام المشاشات.
7- تقدير الزمن المنقضي على الوفاة .
بعد فترة من الوفاة تتراوح مابين (3-6) أشهر تصبح الجثة عبارة عن هيكل عظمي مترابط ، وبعد فترة من الوفاة تترواح مابين (6-12) شهر تصبح الجثة عبارة عن هيكل عظمي متفكك وتكون العظام ثقيلة الوزن وذات ملمس دهني ورائحة زنخة، وبعد أكثر من (سنة) واحدة تقريباً من الوفاة تصبح العظام خفيفة الوزن وتنعدم الرائحة الزنخة فيها وتكون ذات مظهر وملمس طباشيري .
8- بصمة الحامض النووي ( DNA ) .
تعتبر العظام من أفضل النماذج المستخدمة في أستحصال بصمة الحامض النووي لأنها تقاوم التفسخ
ثالثاً: أستعراف الأشلاء ( الأجزاء الجسمية ) .
يتم التعرف على هوية أجزاء من الجسم مثل الجذع أو الأطراف عن طريق تحديد أو تقدير الأمور الأتية:1- تحديد العائدية .
يتم ذلك بفحص الجلد الموجود في الأشلاء حيث لايوجد جلد يشبه جلد الأنسان، وفي حالة صعوبة تحديد العائدية يتم أجراء فحص الترسيب لأحد العظام الموجودة في الأشلاء .
2- تحديد العدد .
يتم تحديد العدد عن طريق ترتيب الهيكل التشريحي للأشلاء المتعددة .
3- تحديد الجنس .
يكون تحديد الجنس سهلاً في حالة أحتواء الأشلاء على الأعضاء التناسلية الخارجية أوالداخلية، أما في حالة عدم أحتواء الأشلاء على أعضاء تناسلية فيعتمد تحديد الجنس على الفحص النسيجي للخلايا الطلائية قبل حصول التفسخ للتحري عن مادة الصبغين الجنسي ( (Sex chromatinوالمسماة أيضاً بـ (أجسام بار، Barr body) وهي عبارة عن مادة موجودة في الوجه الداخلي لغشاء نواة الخلايا الطلائية(of epithelial cell (Inner surface of nuclear membraneالذي يوجد في خلايا الأناث فقط
4- تحديد سبب الوفاة .
يتم تحديد سبب الوفاة من خلال تحديد وجود الأضرار المختلفة في الأشلاء مثل الجروح والحروق وغيرها، وتحديد وجود السموم .
• تقدير الطول .
يتم ذلك من خلال خلال فحص العظام الموجودة في الأشلاء بالأعتماد على قياس أطوال العظام الطويلة فيها وذلك أذا وجدت بصورة كاملة(عظم طويل كامل)ومن ثم أستخدام أحد الجداول الخاصة بتقدير الطول
• تقدير العمر .
يتم ذلك من خلال فحص العظام الموجودة في الأشلاء بالأعتماد على أزمنة ظهور المراكز التعظمية وعلى أزمنة ألتحام المشاشات .
7- تقدير الزمن المنقضي على الوفاة .
يتم ذلك بالأعتماد على حصول التغيرات الموتية في الأشلاء من الصمل الموتي والتفسخ الأبتدائي .
• بصمة الحامض النووي(DNA) .
يتم أستحصال بصمة الحامض النووي من العظام الموجودة في الأشلاء .
رابعاً : أستعراف الأثار الخيطية .
يقصد بألاثار الخيطية Thread's residues)) هي الشعر وألألياف، ويتم جمع الأثار الخيطية من قبل الجهات التحقيقية في موقع الجريمة وعند أرسال الأثار الخيطية من قبل الجهات التحقيقية الى الطبابة العدلية يجب تحديد الأمور الأتية :1- نوع الأثار الخيطية ( هل هي شعر أم ألياف ).
من أجل تحديد كون الأثار الخيطية هي شعر وليست ألياف، يجب أن تتوفر فيها أوصاف الشعر الظاهرية والمجهرية، حيث أن الشعر من الناحية الظاهرية هو مادة ليفية غير متفرعة ومقاومة للتفسخ، أما من الناحية المجهرية فأن الشعر يتكون من ثلاث طبقات خلوية وهي كما يلي :أ- الطبقة الأولى .
هي طبقة البشرة ( Cuticle ) والتي تتكون من صف واحد من الخلايا المرتبة بشكل مستعرض والمتداخلة مع بعضها .
ب- الطبقة الثانية .
هي طبقة القشرة ( Cortex ) والتي تتكون من عدة صفوف من الخلايا المرتبة بشكل طولي وتحتوي على الحبيبات الصباغية وهي الميلانينMelanin) ) وعلى مادة الكيراتين (Keratin) أيضاً.
ج- الطبقة الثالثة .
هي طبقة اللب ( Medulla ) والتي تتكون من خلايا مختلفة الأشكال، وقد يكون اللب ضيقاً أو معدوماً أو متقطعاً .
(*) وتمتاز الألياف عن الشعر بما يلي :
• لاتحتوي على الطبقات الخلوية الثلاث .2- تحترق بسهولة دون أن تعطي رائحة الشعوطة وتترك رأساً مدبباً بعد الحرق .
3- تذوب في حامض الكبريتك المركز أسرع من ذوبان الشعر .
2 - عائدية الأثار الخيطية ( أذا كانت شعر فهل هي لأنسان أم لحيوان ).
من أجل تمييز شعر الأنسان عن شعر الحيوان، يجب ملاحظة الفروقات الأتية بالفحص المجهري:
• تكون طبقة البشرة في شعر الأنسان منتظمة ورقيقة وشفافة، بينما في شعر الحيوان فتكون غير منتظمة وغير رقيقة وغير شفافة .
ب- تكون طبقة القشرة في شعر الأنسان سميكة وتمثل القسم الأكبر من سُمك الشعرة، بينما في شعر الحيوان تكون ضيقة .
ج- تكون طبقة اللب في شعر الأنسان ضيقة ومتعرجة، بينما في شعر الحيوان تكون سميكة وتمثل القسم الأكبر من سُمك شعرة الحيوان .
الأهمية الطبية العدلية من فحص الشعر .
1- في حالة الجرائم المشتبه بها، حيث تتم مقارنة الشعر الذي تم العثور عليه في موقع الجريمة مع شعر الشخص المتهم من النواحي الأتية :• ا- لون الشعر هل هو أسود أو أشقر أو بني أو أحمر أو أشيب .
ب- الأصباغ الموجودة في الشعر والتي يتم التحري عنها مجهرياً أوكيمياوياً حيث تستعمل مركبات القصدير والبزموث وأملاح الرصاص في صبغ الشعر .
ج- المقطع العرضي للشعرة حيث يكون بيضوياً في الشعر الأجعد، ومثلثاً في شعر الشارب والعانة، ودائرياً في بقية أنواع الشعر.
ء- طول الشعرة وسمكها وملمسها من حيث النعومة والخشونة .
هـ- المواد الغريبة والتي يتم التحري عنها في ساق الشعرة .
2- أستحصال بصمة الحامض النووي، حيث يتم الأستفادة من جذور الشعر فقط
3- التفريق بين الجروح الرضية والجروح الحادة، وذلك من خلال فحص نهاية الشعر ففي حالة الجروح الحادة تكون نهاية الشعر مقطوعة قطعاً حاداً بينما في الجروح الرضية تكون نهاية الشعر مقطوعة قطعاً غير حاد ( مهروس ) .
4- التفريق بين الحروق النارية والحروق السلقية، حيث يكون الشعر مبلل وغير محترق في الحروق السلقية بينما في الحروق النارية يكون الشعر محترق وغير مبلل .
5- تقدير مسافات الأطلاق القريب في جروح الأسلحة النارية، فأذا كان الشعر الموجود حول مدخل المقذوف الناري محترقاً ( شعوطة ) دل ذلك على أن مسافة الأطلاق هي ضمن (15 سم) في الأسلحة محلزنة السبطانة وضمن ( قدم واحد ) في الأسلحة ملساء السبطانة.
6- تشخيص حالات التسمم المزمن بالمعادن الثقيلة مثل الزرنيخ وغيره .
7- التفريق بين الشعر الساقط تلقائياً والشعر المنزوع بقوة من أجل أعطاء فكرة عن حصول الأعتداء الجنسي في بعض الحالات، ففي حالة الشعر الساقط تلقائياً يلاحظ وجود ضمور في جذور الشعر بينما يكون الساق سليماً أما في حالة الشعر المنزوع بقوة فيكون الجذر سليماً بينما يلاحظ وجود تمزق في الساق .