GIT

Surgery 

Tumors of the stomach and duodenum 

Dr. Aqeel Shakir 

Lec. 6 

INTRODUCTION – STOMACH 

Benign: 



  Polyps 

1.  Hyperplastic 
2.  Fundic gland 
3.  Neoplastic 
4.  Multiple 



  Tumours 

1.  Leiomyomas 
2.  Lipomas 
3.  Heterotopic pancreas 

Malignant: 



  Tumours 

1.  Carcinoma 
2.  Lymphoma 
3.  Sarcoma 
4.  Carcinoid 

Others 

 Menetriers Disease 

 Bezoar 

 Volvulus 

Surgery 

Tumors of the stomach and duodenum 

Dr. Aqeel Shakir 

Lec. 6 

GASTRIC POLYPS 

  Hyperplastic polyps 



  Most common type of polyp (65 – 90%) 



  Inflammatory or regenerative polyps 

-  In reaction to chronic inflammation or regenerative hyperplasia 



  Sessile and seldom pedunculated 

-  Mostly in the antrum 
-  Multiple in 50% of cases 
-  Varying in size but seldom < 2cm 



  Rate of malignant transformation 1 – 3% 

-  Usually larger than 2 cm 

  Fundic Gland  



  Small elisions in the fundus 

-  Hyperplasia of the normal fundic glands 



  Often associated with FAP 

-  Therefore important as a marker for disease elsewhere in the 

GIT tract 

  Neoplastic polyps 

–  Types 



  Tubular 



  Villous (often larger - > 2cm - and malignant) 

–  Macroscopically 



  More often in  antrum 



  Pedunculated with malignant potential 



  Solitary, large and ulcerated 

–  Treatment 



  Endoscopic removal if no malignancy identified with surveillance 



  Excision with malignant focus or where endoscopic removal failed 

Surgery 

Tumors of the stomach and duodenum 

Dr. Aqeel Shakir 

Lec. 6 

  Multiple gastric polyps 

–  Rare condition 



  Adenomatous and hyperplastic polyps 



  20% incidence of adenocarcinoma 

–  Treatment 



  If confined to corpus and antrum – distal gastrectomy 



  Otherwise total gastrectomy 

–  Sometimes associated with Polyposis syndromes 



  FAP 



  Gardner 



  Peutz-Jeghers 



  Cowden 



  Cronkhite Canada 

GASTRIC LEIOMYOMA 

  Incidence of 16% at autopsy 
  Pathology 

–  Arise from smooth muscle of the GIT tract 

  Difficult to distinguish from GIST 

–  75% benign 

  Differentiation only on mitotic index 

–  Large protruding with central ulcer 

  Usually presents with bleeding if at all 

  Treatment is local excision with 2 – 3cm margin 

GASTRIC LIPOMA 

  Rare subcutaneous lesions 

–  Asymptomatic 
–  On routine endoscopy 
–  Require no treatment 

Surgery 

Tumors of the stomach and duodenum 

Dr. Aqeel Shakir 

Lec. 6 

HETEROTOPIC PANCREAS 

  Ectopic pancreas 

–  Most common found in stomach 

  Within 6 cm from the pylorus 

–  Also in Meckl’s diverticulum 

  Rarely larger than 4 cm 

–  Sessile and rubbery 
–  Submucosal in location 
–  Histological identical to normal pancreas 

 
ADENOCARCINOMA OF THE STOMACH 

  Declining incidence in western world 

–   due to chronic atrophic gastritis 
–  Also related to 

  Low dietary intake vegetables and fruit 
  High dietary intake of starches 
  More common in males ( 2 : 1 ) 

  Histology 

–  Invariably adeno-carcinoma 
–  Squamous cell carcinoma from oesophagus 

  Involves fundus and cardia 

  Histological typing 

–  Ulcerated carcinoma (25%) 

  Deep penetrated ulcer with shallow edges 
  Usually through all layers of the stomach 

–  Polipoid carcinoma (25%) 

  Intraluminal tumors, large in size 
  Late metastasis 

–  Superficial spreading carcinomas (15%) 

  Confinement to mucosa and sub-mucosa 
  Metastasis 30% at time of diagnosis 
  Better prognosis stage for stage 

Surgery 

Tumors of the stomach and duodenum 

Dr. Aqeel Shakir 

Lec. 6 

–  Linitis plastica (10%) 

  Varity of SS but involves all layers of the stomach 
  Early spread with poor prognosis 

–  Advanced carcinoma (35%) 

  Partly within and outside the stomach 
  Represents advanced stage of most of the fore mentioned 

carcinomas 

  Symptoms and signs 

–  Vague discomfort difficult to distinguish from dyspepsia 
–  Anorexia 

  Meat aversion 
  Pronounced weight loss 

–  At late stage 

  Epigastric mass 
  Haematemesis usually coffee ground seldom severe 

–  Metastasis 

  Vircho node in neck 
  Blumer shelf in rectum 

  Surgical resection only cure 

–  Late presentation makes sugary often futile 
–  Palliation controversial for  

  Haemorrhage 
  Gastric outlet 

–  Simple gastrectomy as effective as abdominal block 

  Splenectomy often added due to direct involvement 
  Only for the very distal partial gestrectomy 
  Rest total gastrectomy 

  Prognosis overall 12% 5 year survival 

–  90% for stage I disease 

Surgery 

Tumors of the stomach and duodenum 

Dr. Aqeel Shakir 

Lec. 6 

GASTRIC LYMPHOMA 

  5% of all primary gastric neoplasm's 

  2 different types of lymphoma 

–  Part of systemic lymphoma with gastric involvement (32%) 
–  Part of primary involvement of the GIT (MALT Tumors) 

  10 – 20% of all lymphomas occur in the abdomen 
  50% of those are gastric in nature 

  Risk factors 

–  HP due to chronic stimulation of the MALT  
–  In early stages of disease Rx of HP leads to regression of the disease 

Primary MALT 

  Early stages also referred to as pseudo-lymphoma 

–  Indolent for long periods 
–  Low incidence of  

  Spread to lymph nodes 
  Involvement of bone marrow 

–  Therefore much better prognosis 

  Mostly involves the antrum 

  5 different types according to appearance 

–  Infiltrative   

-   Ulcerative 

–  Nodular 

-   Polypoid 

–  Combination 

  At time of presentation 

–  Larger than 10 cm (50%) 
–  More than 1 focuses (25%) 
–  Ulcerated (30 – 50%) 

  Pattern of metastasis similar to gastric carcinoma 

Surgery 

Tumors of the stomach and duodenum 

Dr. Aqeel Shakir 

Lec. 6 

  Signs and symptoms 

–  Occur late and are vague 
–  Relieved by anti-secretory drugs 
–  Diagnosis based on histology 

  Treatment controversial 

–  Surgical treatment for patients without systemic involvement 

  Mandatory for high grade lesions 
  Possible not needed for low grade lesions 
  Total gastrectomy and en-block for direct involvement 

–  Sparing duodenum and oesophagus 

–  Palliative resection with intra-abdominal spread 

  Good for bleeding, obstruction and perforations 

–  Radiation and chemotherapy combination for most 

GASTRIC SARCOMA 

  1 – 3 % of gastric malignancies 
  Include a wide variety of tumors 

–  Leiomyosarcoma 
–  Leiomyoblastoma 
–  GIST 

MENETRIERS DISEASE 

  Giant gastric folds (hypertrophic gastropathy) 

  Differentiate from 

–  Infiltrating neoplasm (Ca / lymphoma) 
–  CMV infection 

  Manifestation 

–  Hypo-proteinaemia due to loss from ruggae 
–  Chronic blood loss 

  Treatment 

–  Medical (PPI, atropine, H2 blockers) 
–  Surgical for refractory cases or where Ca can’t be excluded 

Surgery 

Tumors of the stomach and duodenum 

Dr. Aqeel Shakir 

Lec. 6 

GASTRIC BEZOAR 

  Concretions in the stomach 

–  Tricho-bezoar (hair) 

  Young girls who pick and swallow their hair 

–  Phyto-bezoar (vegetable fibre) 

  Can cause erosions and bleeding 

–  Seldom perforate but if mortality 20% 

  Post-gastrectomy predisposes 

–  Both mechanical and chemical 

  Endoscopic breakage  

GASTRIC VOLVULUS 

  2 Types 

–  Organo-axial  

  Through the organs longitudinal axis 
  More common and associated with hiatus hernia 
  Eventration of the diaphragm 

–  Mesenterio-axial 

  Line through mid-lesser to mid greater curvature 

  Clinical triade (Brochardt’s) 

–  Vomiting followed by retching and inability to vomit 
–  Epigastric distension 
–  Inability to pass NGT  

  Treatment  

–  Emergency surgery as any volvulus 

Surgery 

Tumors of the stomach and duodenum 

Dr. Aqeel Shakir 

Lec. 6 

GASTRIC DIVERTICULAE 

  True diverticulae uncommon 

–  Involve all layers of the wall 
–  Pre-pyloric in location 

  Pulsion with only mucosa and sub-mucosa 

–  Within a few cm of GEJ 

  Asymptomatic found on routine investigations 

–  Confused with peptic ulceration 

INTODUCTION – DUODENUM 

Benign 

  Brunners gland adenoma 
  Leiomyoma 
  Carcinoid 
  Heterotopic gastric mucosa 
  Villous adenoma 

Malignant 

  Peri-ampullar adeno CA 

–  Duodenum 
–  Cholangio  
–  Pancreatic head 

  Leiomyosarcomas 
  Lymphomas 

Others 

  Duodenal diverticula 

Surgery 

Tumors of the stomach and duodenum 

Dr. Aqeel Shakir 

Lec. 6 

DUODENUM Benign tumors 

  Brunners gland adenomas 

–  Small submucosal 

  Sessile and pedunculated variants 

–  Posterior wall junction D1 and D2 
–  Symptoms due to bleeding or onstruction 

  Leiomyoma 

–  Asymptomatic 

  Carcinoid 

–  Mostly active (gastrin, SS and serotonin) 
–  Simple excision 

  Hetrotopic gastric mucosa 

–  Multiple small mucosal lesions 
–  No clinical significance 

  Villous adenoma 

–  Intestinal bleeding 
–  Obstruction of ampulla with jaundice 
–  Risk of malignancy high (50%) 
–  Endoscopic snaring or local excision 

DUODENUM Malignant tumors 

  Located in the descending part of the duodenum 

  Symptoms 

–  Pain, obstruction bleeding and jaundice 
–  Earlier than pancreas head 

  Treatment 

–  Pancreatico-duodenectomy for localized lesions 

  Much better prognosis than pancreas Ca (30% 5-year as 

opposed to 0%) 

–  Palliative bypass procedures if not resectable 
–  Radiotherapy for advanced disease ? 

Surgery 

Tumors of the stomach and duodenum 

Dr. Aqeel Shakir 

Lec. 6 

DUODENAL DIVERTICULAE 

  Incidence 

–  20% at autopsy 
–  5 – 10% at upper GIT investigations 

  Pulsion diverticulae 

–  90% on the medial border of the duodenum 
–  Solitary and within 2.5 cm of the ampulla 
–  Associated gallstones and gallbladder disease 

  Pseudo-diverticluae 

–  First part of the duodenum 
–  Scarring of PUD 

  Presentation 

–  Chronic post-prandial pain and dyspepsia 

  With complicated disease 

–  Bleeding and perforation 
–  Panceatitis 
–  Jaundice 

  Surgery for complicated disease 

–  Dissection, removal and closure (even with perforation) 
–  With billiary involvement : cholidocho-duodenostomy 

T

he 

E

nd