* دكتور نبيل الخطيب *
* دكتور نبيل الخطيب *بسم الله الرحمن الرحيم
جامعة بغدادكلية الطبالمرحلة الرابعةمحاضرات الطب العدلي للعام الدراسي 2014-2015 الاختناق العُنفي او الميكانيكيأ.م.د.نبيل غازي الخطيب \ فرع علم الأمراض والطب العدليdr.nabeeladli@hotmail.com
* دكتور نبيل الخطيب * الأهداف:1- ما الاختناق ؟ وما الاختناق العُنفي ( أو الميكانيكي) ؟2-تحديد أنواع الاختناق، وأنواع الاختناق الميكانيكي.3-تشخيص الاختناق الميكانيكي بأنواعه المختلفة. وتعيين أسباب الموت.
* دكتور نبيل الخطيب * مثال رقم (1):حالة كتم نفس لطفل رضيع.لاحظ ازرقاق الشفتين، والسائل المدمى من الانف.السؤال: فسر كيفية حصول هذا الحادث....يؤجل النقاش الى حين وصول الشرح الى هذه الحالات...
* دكتور نبيل الخطيب * مثال رقم (2):هل يمنح طبيب المستشفى شهادةوفاة اعتيادية في هذه الحالة؟ولماذا؟... يؤجل النقاش الى حين وصول الشرح الى هذه الحالات ...
* دكتور نبيل الخطيب * الاختناق بشكل عام هو:أنواع الفقدان الأوكسجيني أواللاوكسية(Anoxia):وتعتمد على مراحل التبادل الغازي وعليه فأنها على أربعة أنواع :لا أوكسية انعدام الاوكسجين (Anoxic anoxia)لا اوكسية فقر الدم (Anemic anoxia)اللاوكسية الركودية(Stagnant anoxia)لاأوكسية تسمم الانسجة او لااوكسية تسمم الخلايا (Histotoxic or cytotoxic)
* دكتور نبيل الخطيب * وعليه ....... فالاختناق بمفهومه العام مصطلح واسع ويشمل حالات كثيرة ولكن المهم من الناحية الطبية العدلية هو الاختناق الحاصل نتيجة لعوامل خارجية تعيق التنفس وتسمى بالاختناق العنفي ( Violent asphyxia ) أو الاختناق الميكانيكي (Mechanical asphyxia ) و عندما نذكر الاختناق لاحقا فأننا نقصد به الاختناق العنفي0 أدوار الاختناق أو مراحل الاختناق العنفي:الدور الاول:وهو دور ضيق التنفس (Dyspnea).الدور الثاني : دور الاختلاجات.الدور الثالث:وهو الاخير وهو دور اضطراب التنفس والنزع والموت.
الازرقاق المحيطي والمركزي في وقعة اختناق. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب * علامات الاختناق العامة: وهي المشاهدة في كل أو أغلب أنواع الاختناق العنفي 1- الازرقاق(Cyanosis)
بقع تارديو النزفية تحت ملتحمة العين في وقعة اختناق. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب * علامات الاختناق العامة (تتمة):2- سيولة الدم3- توذم الرئتين (Pulmonary edema ).4- بقع تارديو:
تتحد أحيانا البقع النزفية الصغيرة مكونة بقعا أكبرأو نزفا تحت ملتحمة العين. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
من الممكن أن نشاهد البقع النزفية على الجلد مثل الجبين أو الأجفان. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
تشاهد البقع النزفية بلون داكن عند ذوي البشرة السمراء. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
البقع النزفية على لسان المزمار في الحنجرة. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
البقع النزفية على الرئة. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
* اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب * قال المتنبي:
* اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب * تصنيف حالات الاختناق الميكانيكي : 1- النوع الاول: كتم النفس (Smothering) وهو الناتج عن سد المسالك التنفسية من الخارج باي وسيلة كانت باليد او الوسادة.2- النوع الثاني : الغصص ( Chocking) والحاصل بسد المسالك التنفسية من الداخل ويلحق به ما يعرف بالكعام ( Gagging).3- النوع الثالث :والحاصل نتيجة تسليط ضغط على الرقبة ويشمل :-أ-الخنق اليدوي( Manual strangulation).ب-الخنق الرباطي ( Strangulation by ligature).ج-الشنق (Hanging).* اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب * تصنيف حالات الاختناق الميكانيكي (تتمة): 4- النوع الرابع :والحاصل باعاقة الحركات التنفسية لعضلات الصدر والبطن كما في حالة الابتراك ( Overlying) ويلحق به الاختناق الذي يحصل عند تهدم المباني وسقوط الاثاث على الجسم ويسمى بالاختناق الاصابي او الرضي ( Traumatic Asphyxia). 5- النوع الخامس الحاصل عند استبدال الهواء بمستنشق آخر غير صالح للتنفس مثل غاز الفحم وغاز الميثان و كبريتيد الهيدروجين H2S ، أو يكون المستنشق سائلا وخاصة الماء وهذا يسمى بالغرق.6- أنواع اخرى مثل وجود شخص في حيز مغلق خال من الO2 ويلحق به الاختناق بأكياس النايلون وهناك انواع خاصة مثل الاختناق الجنسي (Sexual asphyxia).
مخطط لأهم أنواع الاختناق الميكانيكي. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
كتم النفس بوسادة. نلاحظ شحوب حول الفتحات التنفسية مع ازرقاق في بقية مناطق الوجه. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
تكدم باطن الشفة العليا بسبب ضغط الأسنان ( الحالة السابقة). * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
كتم النفس بوسادة. نلاحظ شحوب حول الفتحات التنفسية مع ازرقاق في بقية مناطق الوجه. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
* اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
لاحظ السحجات على الجبين مع ازرقاق الشفتين وخروج افرازات من الأنف. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
مخطط لآلية حصول الحالة السابقة. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
غصص بالطعام (لقمة محشورة في الحنجرة). * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب * غصص ببالونة عند طفل. لاحظ انحشار البالونة في الحنجرة.
طريقة اسعاف طفل تعرض الى الغصص. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
الكعام (Gagging) أو الازهاق. ادخال جسم غريب عنوة الى جوف الحلق وسده لاحداث نوع من الاختناق العنفي ويمارس عادة ضد ضعيفي المقاومة مثل الأطفال. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
خنق يدوي. لاحظ السحجات الاظفرية الهلالية والخطية على العنق مع ازرقاق الشفتين. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
وقعة خنق يدوي. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
* اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب ** اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب * نزوف وكدمات في الحنجرةتحت مستوى الحبال الصوتية في وقعة خنق يدوي.
* اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
خنق رباطي بربطة عنق. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
خنق رباطي بحبل. لاحظ علامات المقاومة المتمثلة بوجود أكثر من أثر للحبل المستعمل على الرقبة اضافة الى بعض السحجات. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
خنق رباطي بحبل. لاحظ اتخاذ أثر الحبل على الرقبة شكلا مماثلا لنقوش الحبل المستعمل. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
خنق رباطي لوليد. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
مخطط لحالة خنق رباطي عارضية الكيفية * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *قد يكون التعليق تامافي حالة الشنق وتتدلىالساقان والقدمان. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
شنق غير تام ، لاحظ أنه ليس شرطا أن يتدلى الجسم بالكامل. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
أمثلة عن حالات شنق كانت نقطة التعليق فيها واطئة. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
أثر الشنق على الرقبة يكون مائلا ومتجها الى الاعلى في الجانبين بعكس أثر الخنق الرباطي الذي يكون مستعرضا (بشكل أفقي) كما لاحظنا في الصور السابقة. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
يسمى الشنق مثاليا ان كانت عقدة الحبل في المنطقة تحت القفوية. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
شنق غير مثالي. لاحظ أثر عقدة الحبل تحت الذقن، ولاحظ الأثر السحجي الواضح للحبل المستعمل بسبب خشونة أليافه مع وجود بعض البقع النزفية فوق مستوى الحبل. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
شنق غير مثالي. لاحظ أثر عقدة الحبل في زاوية الفك تحت الأذن. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
أثر الحبل المستعمل في حالة شنق بلون داكن عند شخص أسمر البشرة. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
البقع الموتية في حالة شنق * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
* اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
فتح الجثة بشق على شكل حرف واي في حالة اختناق ميكانيكي. لاحظ الكدمات والنزوف في الطبقات العضلية للرقبة. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *العظم اللامي وموقعه في الرقبة * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
رسم تخطيطي للعظم اللامي. لاحظ أنه يتكون من جسم في الوسط يتمفصل مع قرنين أيمن وأيسرمع وجود أماكن محتملة لكسره في كل من القرنين. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
رسم تخطيطي لعظم لامي مكسور في قرنه الأيمن. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
تكدم الأنسجة الرخوة حول العظم اللامي من مؤشرات وجود كسر فيه. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
لاحظ الفرق بين الكسر والتمفصل في اشعة العظم اللامي لثلاث من حالات الخنق اليدوي. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
حز حيوي في بطانة الشريان السباتي في وقعة شنق. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
وقعة شنق حصل فيها الموت بالنهي العصبي وليس بالاختناق لغياب علاماته. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
الاختناق بكيس النايلون. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
الاختناق الاصابي * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
* اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب * ؟مخطط للمراحل الخمسة للغرق. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
* اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
وقعة غرق في البانيو. لاحظ أنه لا يشترط انغمار الجسم كله بل فقط الفتحات التنفسية. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *الزبد الرغوي في وقعة غرق. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
التغضن، من العلامات الاحتمالية للغرق أو من علامات الانغمار في الماء. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
تغضن مع اصمئلال حيوي في يد غريق. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
الاصمئلال الحيوي في يد غريق . * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
* اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب * ؟
المظهر العياني للرئة في حالات الغرق. لاحظ شحوب الرئتين وانتفاخهما مع انطباع آثار الأضلاع عليهما. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
* اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب * ؟
العلامات المجهرية للغرق في الرئة وتشمل: توسع تجاويف الحويصلات الرئوية، ورقة جدرانها، مع تمزق بعضها لتتحد تجاويف مجموعة من الحويصلات المتجاورة مع بعضها، اضافة الى انضغاط الشعيرات الدموية في جدران الحويصلات الرئوية. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب ** اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب * قاعدة الجمجمة ويظهر من خلالها وجود نزف دموي في الاذن الوسطى من الجانبين في حالة غرق.
* اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب * سحب الماء بمزرقة منالجيب الهوائي الوتدي في حالة غرق
* اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
* اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب * ؟* اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب * ؟
الاختناق أو الشنق الجنسي: ممارس الاستمناء من قبل بعض الشباب مع تهيئة طريقة لاختناق جزئي لزيادة الشعور باللذة الجنسية. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *الاختناق الجنسي، لاحظ ارتداء الضحية لملابس نسائية. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
الاختناق الجنسي، لاحظ ارتداء الضحية لشعر مستعار(باروكة) ليبدو شبيها بفتاة. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
الشاب في الصورة السابقة بعد خلع الشعر المستعار عنه. لاحظ أن الرباط الملفوف حول عنقه يبدو لماعا مما يدل على رقة نسيجه فهو لا يقصد ايذاء نفسه ولا يقصد الانتحار، لكن تحصل الوفاة في مثل هذه الممارسات أحيانا بشكل عرضي بعد انعقاد عقدة أحد الأربطة المستعملة وعدم قدرة الضحية على الخلاص ليفقد الوعي ويموت. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
وقعات شنق جنسي * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *
جثة رجل قتل بالخنق اليدوي بعد تشريحها وخياطتها. * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب ** اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب * الخلاصة والاستنتاجات:1-الاختناق بشكل عام هو منع وصول الاوكسجين الى الانسجة الجسمية.2-الاختناق العُنفي يحصل لتداخل عوامل خارجية ومن انواعه كتم النفس والخنق اليدوي وغيرهما.3-الاختناق العنفي يمر بمراحل أو ادوار من مستهله الى حلول الموت، وله علامات عامة مثل الازرقاق وبقع تارديو، وعلامات خاصة لكل نوع مثل الأثر المستعرض للرباط حول الرقبة في الخنق الرباطي.4-يُفيد الفحص الطبي العدلي لهذه الحالات في تشخيصها و تحديد سبب الموت، وطبيعة الوقعة والاجابة عن الاسئلة الاخرى من الجهة التحقيقية والقضائية.
* اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب * أهم المصادر: 1-الطب القضائي وآداب المهنة الطبية، للدكتور ضياء نوري حسن.2-الطب العدلي علماً وتطبيقاً، للدكتور وصفي محمد علي.3-الكتاب الأول في الطب العدلي، للدكتور احمد عزت القيسي.3-Bernrdd Knight’s Forensic Pathology. 3rd ed. 2004. 4-Simpson’s Forensic Medicine. 13th ed. 2011.5- Color Atlas of Forensic Pathology, by:Austin Gresham
شكرا للاصغاءدكتور نبيل الخطيب * اعداد دكتور نبيل غازي الخطيب *